2020年临床助理医师考试试题消化系统：肠道疾病_第4页

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 1、典型克罗恩病内镜下肠黏膜为铺路石样改变(但现在由于治疗及时，很少病例会发展为典型兵变，多数仅见溃疡)，而肠结核为与肠纵轴垂直的溃疡(现溃疡多见，但垂直的溃疡很难分辨)。

　　2、克罗恩病有许多肠外表现，如：口腔，食道，外阴等部位的溃疡反复发作，虹膜睫状体炎，结节性红斑，关节炎等。而肠结核则少见。

　　3、典型克罗恩病的病理为非干酪样肉芽肿，而肠结核为干酪样坏死。

　　4、患者有无其他部位结核病史(如肺结核常见)。

　　5、血沉，结核菌素试验

　　6、如仍不明确，可先行抗结核治疗后观察。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B,多次细菌培养阴性排除E，肠结核，Crohn病都好发生鱼小肠溃疡性结肠炎的临床表现主要为：

　　A.消化系统表现(腹泻，腹痛，可有腹胀，严重病例有食欲不振，恶心，呕吐;)

　　B.全身症状 一般出现在中重型患者，中重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性爆发型.重症或病情持续活动可出现衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水与电解质平衡紊乱等表现;

　　C.肠外表现 可有外周关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，巩膜外层炎，前葡萄炎，强直性脊柱炎等肠外表现;

　　此病体征：轻中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠.重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛.若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱时应注意中毒性结肠扩张，肠穿孔等并发症.

　　另外此病除了血液检查，粪便检查及结肠镜检查以外，其特征性X线钡餐表现为：A.管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状及小龛影或条状存钡区，也可有多个小的圆或卵圆形充盈缺损;B.黏膜粗乱或有细颗改变;C.结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，可呈铅管状;

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定位释放，对病变在小肠和结肠的轻、中型患者适用。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　诊断肠梗阻后，判断是单纯性还是绞窄性极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后极差，须极早进行手术治疗，为辅助治疗其他问题我们可以逐一判断。

　　3 天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，题目中问的是现在最重要的是了解。肠梗阻时，最重要的就是要了解肠梗阻的性质，是否有绞窄性梗阻。如果判断错误会造成肠坏死。

　　急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。 起病急骤，病情变化迅速，早期即出现休克征象,全身情况急剧恶化，毒血症表现明显;呕血，便血，呕吐物呈血性或咖啡样;腹胀不均匀可扪及包块有肠型或蠕动波。肠鸣音不亢进或消失。X线检查见孤立扩大的肠袢

　　绞窄性肠梗阻时肠管缺血坏死，大量液体渗出，可导致肠间距增宽。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。

　　患者考虑为克罗恩病，存在腹腔脓肿。糖皮质激素适用于中重型患者，不适用于存在腹腔脓肿的患者。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 选择D \

　　克罗恩病主要累及回肠末端及临近的结肠。结肠镜检查示：病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　题干显示患者穿孔前有发热，腹泻等肠道感染史，而伤寒病由沙门氏菌属伤寒杆菌所引起。人若进食有污染的水或食物后，伤寒杆菌即进入小肠并侵入小肠下段的淋巴滤泡和淋巴集结，在该处生长繁殖，引起炎症水肿。随后，于第2~三周时，肠壁表层发生坏死脱落形成溃疡。溃疡的长径与肠管长轴平行，多位于肠系膜对侧。溃疡深浅不一，有的深达肌层和浆膜，这时当有肠腔内积气压力增高时，即可引起急性穿孔。 因此选B

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肠套叠：一段肠管套入其相连的肠管腔内。是婴儿急性肠梗阻中最常见的一种。好发部位多由回肠末端套入宽大的盲肠腔内。发病与肠管口径不同、肠壁肿瘤、憩室病变、肠蠕动节律失调等因素有关。典型的3大症状有腹痛，果酱样血便和腹部包块。主要表现为阵发性腹痛，病儿表现阵发性哭闹，面色苍白，出汗，下肢屈曲腹部翻挺，持续数分钟而突然安静。腹部可触及活动而压痛的肿块，肠梗阻症状明显。

　　临床表现

　　(一)腹 痛

　　为早期出现的症状，其特点是平素健康的婴儿，无任何诱因而突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿表现阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白。每次发作约10～20分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前。如此反复多次，患儿精神渐差、疲乏不堪、面色苍白。这种有规律的阵发性腹痛，是由于较强的肠蠕动波把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜，同时套叠鞘部发生强烈收缩所引起。个别较小的病儿无剧烈哭闹，仪表现为阵阵不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕。

　　(二)呕 吐

　　起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。

　　(二)血 便

　　多于病后6～12小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果。

　　(三)腹部肿块

　　是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。

　　此题应该与蛔虫性肠梗阻相鉴别：

　　多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 正确答案是：D

　　(1)小肠扭转：腹部绞痛，突然发生，多位于脐周围，常因疼痛难忍而在床上翻滚不安。疼痛并向腰背部放射，伴呕吐，患者面色苍白，脉搏细弱，甚至发生休克。检查：腹部有明显压痛，腹肌紧张，肠鸣音亢进 。

　　(2)乙状结肠扭转：腹部阵发性绞痛，有明显腹胀，疼痛较小肠扭转略轻，呕吐并不明显。常为老年男性，有便秘史。检查：腹部膨隆，肠鸣音亢进。x线腹部平片梗阻以上肠襻明显扩张，钡剂灌肠检查，可见扭转部钡剂受阻，钡影尖端呈鸟嘴状。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为较窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹部膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及内、肠壁外肿块。

　　据上述知识点结合题干即可得出本题应选择D 。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 答案选择：C

　　解析：教材中有如下描述：术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受抑制所致。随着胃肠道蠕动恢复即可自行缓解。如术后已数日仍未排气且兼有腹胀，可能是腹膜炎或其它原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，是早期肠粘连或其它原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外也会影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合，故需及时处理。

　　处理原则：可予以持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。如非胃肠道手术，亦可应用促进肠蠕动的药物。对于腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗不能好转者，常需要再次手术。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　题干显示患者半年来经常便秘，提示有肠腔狭窄或者肠动力因素，这次发作有腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进与肠梗阻的痛吐胀闭比较符合，因此选D

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 粘液便和脓血便排便习惯改变肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘膜发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。腹部包块是其最常见症状，约在80%以上。腹痛、腹胀是其常见症状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌。综上所述选C。

　　A:X线检查:胃肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠袢扩张和肠外块影。

　　B X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核

　　D阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型。临床如有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹扪及一边界不清的触痛性包快，应首先考虑阑尾周围脓肿。B超提示右下腹混合包块对本病诊断颇有价值。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此题为：机械性肠梗阻。

　　机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。

　　呕吐：是机械性肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻的呕吐出现较早，在梗阻后短期即发生，呕吐较频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，静止期较长，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。

　　根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　回盲部肿瘤由于症状缺乏特异性，易与回肠末端、盲肠及阑尾病变相混淆，该肿瘤好发于中老年.，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。临床上以右下腹包块、大便改变及不明原因的贫血为其主要特征。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　回盲部是结肠癌的好发部位,回盲部癌早期肠道症状不明显并且缺乏特异性，回盲部癌常因局部疼痛和压痛而诊断为阑尾炎,特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高、白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块。

　　此题中考虑患者为中老年，所以考虑为回盲癌的可能性加大。结核常发于年轻患者。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　右下腹触及肿块、钡灌肠盲肠充盈缺损提示盲肠处有肿块，纤维结肠镜既可观察肿块的外观形态，又可进行活检做病理学检查确定肿块的性质。所以选择B。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 由于左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。结合实验室检查考虑选C。

　　乙状结肠长约40～50cm，乙状结肠末端距肛门的距离是12~15cm。 根据题干提示，确定患者为肠道恶性肿瘤，另根据题干信息“距肛门约25㎝处肠腔有约4.0㎝”，判定为乙状结肠癌，故本题选C

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　肠结核多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如下：

　　一、腹痛：因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致;餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。

　　二、腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一，这是因肠曲炎症和溃疡的刺激，使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2-4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。

　　三、腹部肿块：主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。

　　四、全身症状;溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 此题为：绞窄性肠梗阻。

　　有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：(1)腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛;(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显;(3)有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高;(4)腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢);(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体;(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢;(7)经积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。

　　单纯性肠梗阻疼痛发生的比较缓慢，阵发为主，而此题中发病期，且持续性为主。且出现了口渴,烦燥不安，白细胞升高，所以此题选绞窄性肠梗阻