2020年临床助理医师考试试题消化系统：肝脏疾病_第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此题答案是：C

　　肝癌的治疗目前仍首选手术切除. 早期肝癌诊断确立，自更宜积极采取手术切除之疗法.

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　肝内直接扩散：癌细胞通过肝窦或窦旁间隙，直接扩散到肝内其他部位，转移癌灶呈卫星状分布，也可远离原发癌，此种方式转移最早，也最常见。此外，可侵犯门静脉并形成瘤栓，如瘤栓脱落在肝内，则引起多发性转移灶;门静脉主干瘤体阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血行转移：以肺转移率最高。在207例中占43.5%，肝静脉发生瘤栓后后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞，而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑、等器官;

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 七版教材描述：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。紧接着在描述肝硬化的时候并没有这样的描述。因此，本题最佳选项为B。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月，所以，确认原发性肝癌最早的指标是AFP。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 巨块型易发生癌结节破裂出血,而不是结节型。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人狂躁不安时使用异丙嗪等治疗，水合氯醛对肝功能有损害，故肝性脑病的不能用。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 植物蛋白是蛋白质的一种，来源是从植物里提取的，营养与动物蛋白相仿，但是更易于消化。

　　从营养学上说，植物蛋白大致分为两类：一是完全蛋白质，如大豆蛋白质;二是不完全蛋白质，绝大多数的植物蛋白质属于此类。植物蛋白为素食者饮食中主要的蛋白质来源，可用以制成形、味、口感等与相应动物食品相似的仿肉制品。素食者专食不完全蛋白质，会发生营养缺乏症，必须兼食大豆蛋白质。

　　蛋白质是一种含氨的物质，在体内代谢过程中可产生氨，而氨对人体是有毒的。当肝功能严重受损时，肝脏的脱氨作用减退，血氨增多是产生肝昏迷的主要原因之一。

　　一般肉、蛋致脑病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白最好。且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸，有利于氨的排出，有利于通便，故适用于肝性脑病患者。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 关于肝硬化自发性腹膜炎,正确的描述是;

　　A :一般起病急,伴高热,寒战,剧烈腹痛,出现板状腹,反跳痛 (不准确,一般多为低热)

　　B :致病菌多为金黄色葡萄球菌 (错误,多为革兰氏阴性菌,金黄色葡萄球菌为G+)

　　C :易出现顽固性腹水 (正确, 肝硬化腹水难以治疗)

　　D :治疗时应加强利尿治疗 (不正确,利尿治疗不能太快,以免引起肝心脑病)

　　E :应进行腹水培养,待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗 (错误, 强调早期,足量,联合应用抗生素)

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A项 还要排除 妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌 其AFP也可升高

　　B项 90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP<25μg/L，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP

　　C项 AFP增高并不能说明就是肝癌，不具特异性。如肝硬化就可有肝功能异常伴AFP增高。所以不选C

　　D项来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP

　　一般地说AFP升高，如有伴随有明显的转氨酶升高，揭示为肝炎活动。但有时候我们还须继续对AFP进行动态观察，看是否持续的长期升高，同时应进行B超或和CT等检查。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量 >500(或400)ug/L持续4周，或定量>200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。AFP还可用于评定手术或其他方法的疗效，判断预后。手术彻底切除者，AFP在2个月内转阴，如遗留残余或局部复发或转移，AFP多不降至正常或降而复升。妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌AFP也可升高，但其绝对值不如肝细胞癌高。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B.进行性肝大质硬。

　　所谓特异性是指肝癌特征性的，其它疾病不具备的。可以使用排除法，A.肝区疼痛可见于肝炎;C.恶病质见于多种消耗性疾病的晚期;D.梗阻性黄疸见于结石、肿瘤等引起的胆道梗阻;E.肺部转移病灶可见于胃肠道恶性肿瘤等。均不是肝癌所特有，因此排除。而进行性肝大质硬为肝癌特征性表现，因此为最佳答案。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 AFP和ALT动态曲线有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病 ， AFP 与ALT 呈平行曲线，多考虑慢乙肝，若两曲线分离，多提示亚临床肝癌即看不到肝脏有实质占位的形态学的变化，但处于潜伏状态的可能性很大，要密切追踪检查，如CT 加强扫描。

　　若AFP>升高而周ALT下降动态曲线分离者肝癌可能性大。

　　所以，本题应该选E，B选项不完整。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题答案C。

　　甲胎蛋白(AFP)主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平(低于30μmg/L)。

　　在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗早期原发性肝癌非手术治疗疗效最好的为选项B。教材中的描述，动脉栓塞化疗是非手术治疗的首选方法，尤其是以右叶为主或多发病灶或手术后复发而不能手术切除者。

　　D项适用于肿瘤小于等于5cm，病灶一般未超过3cm者。因肿瘤位于肝门部大血管附近、或全身状况差、或切除后复发而不能耐受受术者都可以选择该疗法。题中没有明确肿瘤的大小，而且选最好的，所以考虑应该选首选方法，所以考虑选B项合适。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D原发性肝癌淋巴转移 局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。

　　原发性肝癌：

　　(一)肝内转移 肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。

　　(二)肝外转移 ①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌发生肺转移的原因：

　　一、肝癌多为血行播散,首先向周围的门静脉侵犯,出现肝内转移, 并随门静脉向腔静脉转移而进入肺循环 , 形成肺部转移。

　　(1)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。

　　(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;

　　(3)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;

　　(4)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞。

　　二、肺在解剖上是富含血管的过滤槽，是初级过滤部位。

　　从原发灶的静脉回流系统释放出进入血循环的癌细胞,首先到达这里的毛细血管床。播散的肿瘤细胞在此受到机械性滞留。与这种模式一样 , 随后肺内肿瘤的生长也按这种引流方式进行。以肺的解剖和组织特点决定了肺部易发生肝癌转移的倾向。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D大体分型

　　(一)巨块型 ，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。

　　(二)结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。

　　(三)弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故选D。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 七版教材457页描述：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。紧接着在描述肝硬化的时候并没有这样的描述。因此，本题最佳选项为B。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题答案是B

　　肝癌恶性程度高,死亡率高,对于这种患者,目前手术如果能完整切除,没有转移是根治的办法

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A.甲胎蛋白是检测肝癌的肿瘤标记。

　　B.γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2)，也可作为肝癌的肿瘤标记物，但此题选的是最理想的肿瘤标记物。

　　C.CA19-9是糖抗原的一种,增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤的可能。

　　D.癌抗原125(CA125)主要用于辅助诊断恶性浆液性卵巢癌、卵巢上皮癌，同时也是疗效考核、判断有无复发的良好指标。增高：见于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌等;非恶性肿瘤如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿等也增高;另外，良性和恶性胸水、腹水中可见癌抗原125增高，妊娠前3个月内也有癌抗原125增高的可能。

　　E.CEA：大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA)，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝脏B超不能较早发现肝脏微小病变，所以，本题不选A

　　甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月，所以，确认原发性肝癌最早的指标是AFP。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题答案是：B

　　临床用于原发性肝癌定位诊断的方法一般有以下4种：

　　1、B超检查：获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌;

　　2、放射性核素肝脏显像：病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果;

　　3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。

　　当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。CT不易发现弥漫性肝癌;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。

　　MRI能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描;

　　4、肝动脉造影：选择性肝动脉造影与数字减影造影。选择性肝动脉造影(DSA)比较很灵敏，能够显示直径小于1cm的小型肝癌。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月。

　　请牢记相关知识点即可。

　　AFP(甲胎蛋白)

　　临床意义：AFP是诊断HCC或PLC的肿瘤标志物，目前国内的大多医院采用AFP>400μg/L，持续8周作为HCC的诊断标准，AFP的含量与肿瘤的大小、癌细胞的分化程度有一定的关系。

　　恶性畸胎瘤病人AFP和HCG同时增高，血清AFP降低是卵巢肿瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，则是复发的标志。

　　24、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管故可在肝区出现血管杂音，肝区磨擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。因此这个血管杂音不是因为门脉外癌栓产生的，这就是它的错误点。所以此题选C。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌

　　我国1977年分型与分期标准为：

　　单纯型 临床和化验无明显肝硬化表现。

　　硬化型 有明显肝硬化的临床表现和化验表现。

　　炎症型 病情发展快，伴有持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。

　　Ⅰ期 无明确肝癌症状和体症。

　　Ⅱ 超过Ⅰ期标准而无Ⅲ证据。

　　Ⅲ 有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题答案选择B。

　　许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。

　　相关内容请了解：

　　影响氨中毒的因素 许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。

　　(1)低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常;许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。

　　(2)摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时，肠内产氨增多。

　　(3)低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。

　　(4)便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。

　　(5)感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。

　　(6)低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。

　　(7)其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

　　27、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 离子状态的NH4+呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH3是有毒性的，且能透过血脑屏障。

　　NH3 ←→NH4+的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子型。

　　消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

　　28、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　肠道中的蛋白质经细菌分解可产生的氨，因此肠道是主要的产氨场所。

　　相关内容：

　　离子状态的NH4+呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH3是有毒性的，且能透过血脑屏障。

　　NH3 ←→NH4+的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子形。

　　消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

　　使用肥皂水导泻，肠道中的氨转化为非离子型的NH3，吸收入血液循环，可透过血脑屏障，诱发肝性脑病的发生。

　　29、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。昏迷期时不出现扑翼样震颤，但可有抽搐。

　　肝性脑病的分期

　　1.一期 前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　2.二期 昏迷前期以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。

　　3.三期 昏睡期以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。

　　4.四期 昏迷期由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

　　30、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C

　　肝昏迷可出现行为异常，如衣冠不整、随地便溺等，是最早出现的症状。

　　31、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

　　一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼震颤，脑电图多数正常。

　　二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

　　32、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　低钾性碱中毒：碱中毒则促使氨的形成加快、且容易进入大脑。

　　缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。

　　33、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 正确答案是B

　　爆发性肝炎患者由于肝脏损害巨大，肝细胞破坏严重，肝功能极差，所以其预后最查。

　　34、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 简易智力测验和躯体诱发电位都用于诊断亚临床肝性脑病，但简易智力测验方法简便，无需特殊器材，适用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病的筛选

　　35、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝性脑病的检查中，脑电诱发电位检查对轻微型肝性脑病价值较大，但缺乏特异性和敏感性。心理智能检测对于早期诊HE最有价值。故本题中选C。

　　36、

　　【正确答案】 D