2020临床助理医师考试心血管系统精选习题：感染性心内膜炎_第3页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 阳性血培养对诊断有重要价值。凡提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高，伴或不伴栓塞时，血培养阳性即可诊断，故选D。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75%~85%的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。故超声心动图上发现赘生物是最直接的证据。故选C。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎的周围体征A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指

　　Roth点：亚急性感染性心内膜炎由于毒素和(或)免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤(颈、胸部)、粘膜(如口腔、睑结膜)及眼底出血点(Roth点)。

　　Osler结呈紫或红色，稍高于皮面，大小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

　　Janeways结：位于手掌或足底、无压痛。

　　蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑，通过鼻梁相连，颜色可以是淡红色也可以是鲜红色，如一只蝴蝶覆之，故称为蝶形红斑，是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑，高于皮肤，边缘或清楚或模糊，起初为鲜红色或紫红色，后可变为暗红色，表面多光滑，严重者可伴有水疱、结痂，继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象，应于妊娠斑、雀斑相鉴别。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。感染性心内膜炎时，脑栓塞并不少见。

　　亚急性感染性心内膜炎

　　1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。

　　2.全身感染表现：常有发热，热型不规则，老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常;可有乏力、肌肉关节酸痛，进行性贫血，病程一月以上60%有脾肿大，晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指(趾)。

　　3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。

　　4.皮肤粘膜损害：瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白或黄色，持续数天，常成群反复出现;过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血，近几年已很少出现。

　　5.脏器栓塞：包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。(注：故选项B是错的)

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且有压痛的小结节称为Osler小结，常见于感染性心内膜炎。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性心内膜炎抗生素应用的原则是：早期用药，足量用药，静脉用药为主，选用敏感抗生素。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性感染性心内膜炎病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌为主。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 明确的感染性心内膜炎诊断包括病理学标准和临床标准，细菌学检查阳性在临床标准中有决定性诊断价值。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中病史、临床表现和相关辅助检查符合感染性心内膜炎的特点。青壮年男性有注射毒品史，因高热入院，因高热入院，但AIDS无法解释“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压痛” 。斑疹伤寒患者多有中枢神经系统症状，且“足底可见紫红色结节，有压痛” 无法解释。急性肾小球肾炎多有水肿和高血压症状，且“眼结合膜有瘀点，足底可见紫红色结节，有压痛” 无法解释。风湿热的特征为全身结缔组织的炎症反应，主要累及心脏及关节。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因为使用抗生素会干扰病情诊断，所以应该是在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热时抽3次血培养，更准确。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者具备风心病史，症状有发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血象偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 环形红斑可见于风湿热及SLE，此次患者仅拟诊为亚急性感染性心内膜炎，其全身感染表现、心脏受累表现，血管损伤表现和免疫反应表现中无环形红斑一项。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于细菌的细胞壁，氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素等)主要阻碍细菌蛋白质的合成，使细菌细胞膜通透性增高，两者联合有协同抗菌作用。草绿色链球菌为革兰阳性球菌，对青霉素敏感，青霉素为首选药物，联合使用链霉素有协同抗菌作用。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性心内膜炎在抽血前可以经验性使用抗生素，停药2～7天后采血。

　　感染没有控制时，可以手术。

　　外科手术的主要指征包括：①经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭;②反复发生内脏器官栓塞;③未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性;④真菌性心内膜炎;⑤出现严重合并症，内科治疗不可能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等;⑥PVE经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等;⑦化脓性心包炎。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性心内膜炎的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆，容易碎落成感染栓子，随大循环血流播散到身体各部产生栓塞，尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多，引起相应脏器的梗塞或脓肿。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据“发热、心脏有杂音、栓塞(突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性心内膜炎;此外患者发热病程已达1个月，故属于亚急性感染性心内膜炎。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床确诊此病的最重要指征是血培养发现病原菌，因此血培养加药敏是最重要的检查。