2020年临床助理医师考试呼吸系统考点试题：第五单元 _第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 万古霉素主要用于对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1～2g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起，一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素为首选;D是青霉素中的一种,对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选B。肺炎球菌肺炎不会出现肋间带状疱疹，而ACDE四个答案都可以出现。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状是咳铁锈色痰，这是记忆类题型。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 支原体肺炎主要病变为间质性肺炎或小叶性肺炎、细支气管炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。

　　X线早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。

　　不会引起肺炎性浸润和空洞形成

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 支原体肺炎通常起病较慢,病变常经3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急，进展快，可引起感染性休克。

　　因支原体肺炎主要是通过抑制纤毛活动与破坏上皮细胞使人体致病。而其余四种的致病物质均为通过释放毒素和酶或荚膜引起人体的感染。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎性介质释放，引起全身性炎症反应;最终可导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的发病最常见的感染途径是原发性吸入性和血源播散性。在治疗时应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。在抗菌素治疗后，必须处原发病灶，如疖或痈等，以防止反复感染。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①青霉素半衰期仅0.5?1h，有效血药浓度只能维持2～3h，给药后3?4次血药浓度即降到很低水平，因此需每日用药3～4次。②对于成年轻症者，可用240万U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240万～480万U/d，分4次静脉滴注，每6～8h1次。重症者，可用1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。③青霉素G水溶液极不稳定，其β-内酰胺环极易被水解，从而失去生物活性。因此，青霉素应现配现用、分次配制、分次输入。每次将一定量的青霉素稀释于少量的液体中(100～200ml)，并尽可能在较短的时间内滴完。因为静滴时间过长，不仅药浓降低，而且增加了青霉素水解和发生过敏反应的机会。④对于过敏者，当然不能使用青霉素。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎链球菌肺炎患者出现感染性休克表现时，前四项措施均应采用。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干中显示患者有休克，休克会引起肾缺血。妥布霉素属于氨基糖苷类抗生素，而氨基糖苷类抗生素有一定的肾毒性，因此不用。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者诊断已明确是球菌肺炎，而且青霉素是首选的对症药物，治疗效果不佳，故不存在ABCD问题，而是需要考虑并发症如脓胸等问题。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 军团菌肺炎是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。现国内发现的病例日渐增多，已受到普遍关注。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45%。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬细胞。夏末秋初是好发季节，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。肺炎球菌肺炎经过充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期，病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者症状涉及呼吸系统及心血管系统，从咳嗽、咳痰、气促30年，说明有慢支，从心悸、憋喘伴双下肢水肿及后面查体体征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干湿性啰音，考虑感染所致，应首选治疗原发病，在控制感染的基础上改善呼吸功能，右心衰会得到改善，首选是抗生素。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干显示准备用青霉素治疗，但皮试阳性，而.氨苄西林属于青霉素这一类的药，为了防止过敏的发生，所以不用。

　　此题中考虑患者为　大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。

　　大叶性肺炎治疗首选青霉素G.青霉素过敏者,可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者，伤口愈合要比普通人慢得多，频繁的换药对伤口的愈合不利，不宜。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎支原体经飞沫由呼吸道吸入感染，儿童和青少年易感。发热一般在38℃左右，偶可高热。干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见粘液性或粘液脓性痰，偶有痰血。胸部体征很少，有时可闻及干、湿性啰音。X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。支原体肺炎病情一般呈良性经过，但发热可持续1～3周，咳嗽可长达6周。血清冷凝集试验≥1：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA，敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但尚未批准用于临床。肺炎支原体对β一内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10~14天。

　　首选红霉素治疗。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 我们使用排除法，从题干可以看出，患者有重症肺炎，继发休克,治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素，而链霉素由于患者处于休克，这个药物有耳肾毒性，使用这个药物在休克期间副作用加大，休克治疗过程中首选补充血容量，在这个基础上才纠酸，血管活性药等。患者没有心衰，不要用西地兰，使用激素的目的是改善应激，所以选C。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意识模糊，血气PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺组织结构的破坏，患者急性起病，诊断为肺炎球菌肺炎，目前存在严重的缺氧和意识模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考虑为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，单纯低氧血症。此时应予鼻导管或面罩高浓度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，则应尽早机械通气。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，则予持续低氧浓度。若给持续高氧浓度，虽可纠正低氧血症，但无助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高会使肺通气量会减少，阻碍CO2的排出。)

　　此题选B。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 选E。首选排除C、D。因为链霉素和庆大霉素都属于氨基甙类，有肾毒性，所以不选;A项属于抑制菌剂，也不选;B、E项是杀菌剂，对肺炎球菌有很好的杀灭，但头孢类，肾功能不好的患者慎用。所以选E。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 食管癌术后留置胃管，术后4天，发热咳嗽，提示有误吸因素，肠道细菌吸入肺，肠道细菌以革兰阴性杆菌为主，所以选E。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎导致肺组织实变，叩诊为浊音，病变部位消散期可出现水泡音。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽，铁锈色痰，都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变(显示肺浸润，实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征)，适当标本的培养和革兰氏染色,荚膜肿胀反应可作出初步诊断，确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。

　　血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。冬、春季发病较多，新生儿及婴幼儿常见细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理是化脓性渗出或脓肿形成，多发性脓肿，肺内合并症多。多起病急，病情重，进展快。常呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难。肺部体征出现较早，双肺可闻中。细湿啰音，易发生循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。X线检查特点为：①临床症状与胸片所见不一致。②病变发展迅速。③病程中，易发生小脓肿、脓气胸、肺大泡。④胸片病灶阴影持续时间一般较长。实验检查白细胞一般>15 ～30×109/L，中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。半数幼婴白细胞可<5×109/ /L，但中性粒细胞百分比仍高，多示预后严重。对气管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养多可获阳性结果，有诊断意义。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 男性，65岁，诊断肺炎球菌肺炎，出现呼吸困难，发绀、心悸，心率150次/分，第一心音低钝，肝右肋下3cm，软，压痛(+)

　　表明患者肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他几个选项一般无肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征等体征。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 发热，咳嗽，咳痰且痰黏稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷伯杆菌肺炎的表现。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，患者的症状、体征及实验室检查均符合葡萄球菌肺炎的表现。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C 题中所述符合典型的肺炎链球菌表现，故可能的病原体是C.。

　　肺炎链球菌肺炎

　　病原体为肺炎链球菌，其致病主要是荚膜的侵袭作用。发病前常有淋雨受凉、过度疲乏、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型表现是急起高热、寒战、咳嗽、咳痰，呼吸急促和胸痛。体温升高前可有寒战，达39℃~40℃，呈稽留热型，伴头痛、衰弱。初为干咳，后有脓痰，典型的铁锈色痰现已相当少见，有时痰带血丝或血斑。胸痛相当常见。体检呈急性病容，呼吸减速，鼻翼扇动，发绀，口角可出现疱疹。大叶病变时有典型的肺实变体征。累及胸膜有胸膜摩擦音。患者的基础状况不同，肺炎链球菌表现有很大差异。

　　诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高、C反应蛋白升高可大致建立临床诊断。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 叶间隙下坠是克雷白杆菌肺炎X线典型表现，利用这个要点就可以和其他疾病鉴别。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 白细胞25× 109/L。中性92%，提示细菌感染，胸片右下肺大片阴影，边不清楚，其中有数个空洞和液平面。提示并发肺脓肿，这是金黄色葡萄球菌肺炎的特点，因此选E。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量湿性啰音，应首先考虑肺炎，故首选检查为胸部X线片。②支气管镜为有创检查,常用于支气管占位性病变的确诊，一般不作为首选检查。痰找癌细胞常用于确诊肺癌。试验、痰找结核菌常用于肺结核的诊断，但肺结核的首选检查也是胸片。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题主要是考察我们对肺炎的掌握，铁锈色痰是大叶性肺炎的典型临床表现，大叶性肺炎X线表现大片状均匀致密影，所以，本题选D。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 小叶性肺炎 是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，听诊肺部可闻及散在的湿性啰音。

　　小叶性肺炎的X线表现多样，大多数表现为两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。病变密度不均匀，中心密度较高，多伴有肺纹理增粗。病变可以比较散在且较小，也可集中呈大片融合趋势，但不局限于一肺段或一肺叶。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 考查吸入性肺炎异物常见部位右上叶后段和下叶背段。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①中枢神经系统感染主要表现为高热、脑膜刺激征，与本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不会有发热、血象增高，故不答BE。干酪性肺炎很少有血压降低、血象增高。青年患者受凉后起病，咳嗽咳痰气促，高热，双肺湿啰音，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，可诊断为肺炎链球菌肺炎。因该患者合并休克、有意识障碍、多肺叶浸润，故可诊断为重症肺炎。②重症肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故应进行机械通气。重症肺炎患者使用糖皮质激素，可使感染扩散。使用呼吸兴奋剂可促发呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。进行纠酸治疗可能加重组织缺氧。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 社区获得性肺炎的常见病原体依次为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒等。铜绿假单胞菌是有感染高危因素医院获得性肺炎患者常见的病原体。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。