2019临床执业助理医师考试强化提高试题（十九）_第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E。化脓性感染形成脓肿后单纯抗生素治疗效果欠佳，需立即切开引流。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。

　　所以此题选E。

　　菌血症(血培养阳性);脓毒症(感染表现和全身炎症反应综合征);脓毒综合征。(注：教材中没有使用脓毒血症)

　　脓毒症

　　外科感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称脓毒症：当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U以上。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 气性坏疽是厌氧菌感染，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应用抗生素并不能让临床医师获得安全感，只有在合理的时间、合理的条件下选用合理的药物才是合理的用药原则，对于术前用药盲目预防用药常常导致相反的效果，例如耐药、菌群失调导致的二重感染等。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 低白细胞、低体温、低血压、休克者需考虑革兰阴性杆菌感染。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 药敏试验结果是一种理想化的标准，并非金标准;它只是单一的考虑了致病菌对药物的敏感性，而忽略了人体内组织药物的分布能力、代谢能力，比如人体有血脑屏障，会限制某些药物通过，从而限制了药理作用，故药敏试验仅仅是参考依据，具体选择还需要参考人体组织分布能力以及肾脏、肝脏代谢能力来综合判断。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 鼻、上唇及周围之间的区域，称为危险三角，这个部位的疖或痈挤压后可引起化脓性海绵状静脉窦炎，此为严重并发症，可危及生命。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。

　　色鲜红界限清楚是其最具特异性的一个表现，故据其诊断。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性蜂窝织炎的主要致病菌是溶血性链球菌，其次为金葡菌、大肠埃希菌等。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 严格遵守无菌操作的原则是预防手术后感染的最重要的措施。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 深部脓肿引起局部炎症充血水肿，组织间隙水分增多，可以出现局部凹陷水肿

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性淋巴管炎系致病菌从破损的皮肤或感染灶蔓延至邻近淋巴管内，所引起的淋巴管及其周围组织的急性炎症。通常由化脓性链球菌引起。其临床表现为多发于四肢，浅层淋巴管炎在伤口近侧出现一条或多条红线，硬而有压痛;并伴发热、恶寒、乏力等。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染的必要条件要有3点，细菌、传染途径和易感人群。 人体的正常菌群在特定时候也会导致感染，所以又叫机会致病菌。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 败血症，是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。

　　(一)金葡菌败血症

　　原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见。迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。

　　(二)表葡菌败血症

　　多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。

　　(三)肠球菌败血症

　　肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。1980年以来，其发病率来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。

　　(四)革兰阴性杆菌败血症

　　不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升，皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈，心坏死性。40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭;黄疸，肝功能衰竭;急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。

　　(五)厌氧菌败血症

　　其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：①黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

　　(六)真菌败血症

　　一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 特异性感染：指由结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等病原体所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变，其在病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 丹毒是由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一般用“+”字或“++”字形切口，有时亦可作“|||”形。切口的长度要超出炎症范围少许，深达筋膜，(不是深筋膜)尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血。

　　痈不宜热敷，以免感染扩散。已有破溃者，因皮下组织感染的蔓延大于皮肤病变区，引流也不通畅，需及时做切开引流。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 甲状腺腺瘤切除术为无菌小手术，无需预防使用抗生素。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 狂犬病：早期是咽喉肌;破伤风：最初是咬肌。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 手指切开应选择末节指侧面做纵向切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 甲沟炎起初未形成脓肿时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服抗菌药，已形成脓肿者，则需切开引流，在甲沟旁行纵向切口。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为疖，位于上唇部位的疖挤压会造成颅内化脓性感染。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①下肢发病。②片状皮肤红疹，色鲜红，中间稍淡，境界清楚，隆起。③皮温增高。此为丹毒的典型表现。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有面部感染病史，现出现寒战、高热伴头晕，体温高达40℃，胸壁及肢体皮下可见出血斑，白细胞明显升高，有核左移，均为脓毒症的表现。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对于颈后部和背部的脓肿应行“+”形切口，切口线应超过病变边缘皮肤，清除已化脓和尚未化脓但已失活的组织，然后填塞纱条引流。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 刀刺伤处理时间超过8～12小时，有红、肿等炎症反应，渗出液未描述性状，不能肯定有无细菌感染，故应清创后留置引流，24～48小时后观察无感染表现可缝合伤口，所以选E。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β-溶血性链球菌：容易扩散，无局限化倾向，脓液稀薄，淡红色，量多。金黄色葡萄球菌：局限性组织坏死，脓液稠厚，黄色，不臭。大肠埃希菌：常与厌氧菌混合感染，脓液稠厚，有粪臭。铜绿假单胞菌：脓液淡绿色，甜腥味。变形杆菌：脓液特殊臭味。正确答案为B。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 破伤风多有狭小而深的伤口，首先侵犯咀嚼肌导致牙关紧闭、张口困难，而后侵犯颈肌导致颈项强直。结合病史和临床表现，本例应诊断为破伤风。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 破伤风为破伤风杆菌产生的外毒素引起的症状。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 凡在10年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml即可预防。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 毒血症又称"多发脓肿"，过去有人称作"脓毒败血症"，属于病情较重的全身性化脓性感染之一。成团的大量细菌集中在一起即形成细菌栓子，当细菌栓子间歇侵入人体血循环中，并停留于身体某处，引起一系列的症状时，称为脓毒血症。

　　【正确答案】 C

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 1、败血症：细菌侵入血液并迅速生长繁殖，引起全身性感染症状。发病特点是开始剧烈寒战，以后持续40～41℃的高热，伴有出汗、头痛、恶心。

　　2、菌血症 指血液循环中有细菌，但由于人体抵抗力很强，细菌并不生长繁殖，所以一般没有明显症状。

　　3、脓血症：身体里化脓性病灶的细菌，通过血液循环“周游列国”，播散到其他部位产生新的化脓病灶时，所引起的全身性感染症状。发病特点与败血症相仿，但在身体上可找到多处化脓病灶，甚至有许多脓疮。

　　4、毒血症：致病菌侵入宿主体后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血循环，但其产生的外毒素入血。外毒素经血到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状。例如白喉、破伤风等。

　　5、脓毒血症：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症，常导致多发性肝脓肿、皮下脓肿和肾脓肿等。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 发热、中性粒细胞升高为急性炎症的全身表现，结合左脚趾甲沟局部红肿破溃，可诊断为D。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后均引起末节手指的皮下感染，称为指头炎。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 通常采用指神经阻滞麻醉，选用末节指侧面做纵切口，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹，将皮下纤维素分离切断，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 典型的气性坏疽的表现，其致病菌为梭状芽孢杆菌。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青霉素至少1000万单位以上。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 预防本病的关键是尽早彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、去除异物特别是非金属性异物、对深而不规则的伤口充分敞开引流。所以造成本病的原因考虑为E。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进入血液循环。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 持续的呼吸肌痉挛可致呼吸骤停。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 痉挛是由破伤风杆菌产生的痉挛毒素所致的，因此最重要的治疗措施是中和血中毒素，只治疗痉挛，却不治本，问题会一直存在。控制肌肉痉挛这些处理属于对症治疗，不是最重要的措施。

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