2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十五章妊娠滋养细胞疾病

　　第十五章 妊娠滋养细胞疾病

　　妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性外，其他病变统称为妊娠滋养细肿瘤

　　第一节  葡萄胎

　　一、定义

　　是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块

　　二、分类

　　完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

　　部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

　　三、病因

　　病因不清

　　年龄：是最显著的有关因素 (>45岁妇女比年轻妇 女高10倍)

　　种族： (东方国家高于西方国家)

　　遗传：完全性葡萄胎

　　空卵受精学说

　　双精子受精学说

　　部分性葡萄胎

　　核型为三倍体 69XXY或 69XXX

　　四、病理

　　肉眼观:

　　葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。

　　组织学特点：

　　1.滋养细泡增生是最重要的病理特征

　　2.绒毛间质水肿

　　3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管

　　卵巢黄素囊肿形成

　　发生率为30%---50%， 双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。

　　五、临床表现

　　1)阴道流血(最常见)

　　患者常于停经2~4个月后(平均为12周)发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。

　　2)腹痛

　　葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。

　　3)子宫异常增大、变软

　　约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。

　　4)妊娠呕吐及妊娠高血压综合征

　　由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。

　　5)卵巢黄素囊肿

　　一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。

　　6)甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。

　　六、诊断

　　典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。

　　诊断有疑问时作如下检查：

　　1)HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。

　　2)B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像

　　3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。

　　七、鉴别诊断

　　•流产。

　　•双胎妊娠。

　　•羊水过多。

　　•子宫肌瘤合并妊娠。

　　八、处理

　　葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。

　　1.清除宫腔内容物

　　一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。

　　2.子宫切除术

　　年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4~6倍，无需生育者也可直接切除子宫。

　　根据近代研究(WHO 1984)这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。

　　3.预防性化疗

　　葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:

　　1)年龄>40岁。

　　2)HCG值异常升高。

　　3)滋养细胞高度增生伴不典型增生。

　　4)吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。

　　5)出现可疑转疑灶者。

　　6)无条件随访者。

　　一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。

　　4.黄素囊肿的处理:

　　一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.

　　5.随访：

　　随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。

　　A)随访时间：

　　清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。

　　B)随访内容：

　　1)HCG。

　　2)发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。

　　3)妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。

　　4)盆腔B超。

　　5)胸部X线检查，必要时脑部CT检查。

　　葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。

　　葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。