2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十五章妊娠滋养细胞疾病_第3页

　　第三节  绒毛膜上皮癌

　　绒毛膜上皮癌(绒癌)是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。

　　一、病理

　　大体观

　　镜下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。

　　二、临床表现

　　(一)阴道流血

　　绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。

　　(二)腹痛

　　癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。

　　(三)盆腔肿块

　　子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。

　　(四)转移灶表现

　　绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。

　　1)肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。

　　2)阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。

　　3)脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。

　　临床病程分3期：

　　a)瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。

　　b)脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

　　c)脑疝期：常见的死亡原因。

　　三、诊断

　　凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。

　　四、鉴别诊断

　　五、临床分期(重点)

　　为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。

　　六、治疗

　　治疗原则以化疗为主,手术为辅。

　　绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。

　　恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。

　　但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

　　化疗注意的问题：

　　1.药物选择：根据病人具体情况,选择最合适的药物5-Fu。

　　ksm(更生霉素)疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤(Mtx)疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。

　　KSM对肺转移较好。

　　MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。

　　2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。

　　3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。

　　4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。

　　5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。

　　6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大;疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。

　　7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。

　　8.停药指征

　　由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准(肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状)，需再巩固1~2疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。

　　手术：

　　在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。

　　手术指征：

　　1)子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血)。

　　2)在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。

　　手术范围：

　　主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。

　　手术时间

　　依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。

　　随访:同恶葡。

　　重点

　　•葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性

　　•绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗

　　练习题

　　1.应用抗癌药物疗效最佳的是 (答案：E)

　　A.原发性卵巢癌B.卵巢转移癌C.子宫颈癌D.子宫内膜癌 E.绒毛膜癌

　　2.患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为 (答案B)

　　A.葡萄胎B.侵蚀性葡萄胎C.双胎妊娠 D.妊娠合并子宫肌瘤E.先兆流产

　　3.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是 (答案：E)

　　A.葡萄胎残留B.先兆流产C.异位妊娠 D.绒毛膜癌E.侵蚀性葡萄胎

　　4.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是(答案：C)

　　A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状

　　C.葡萄胎清官后5个月肺部出现转移灶D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温

　　E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状