2017年临床助理医师考试_医学伦理学考点透析：第六章公共卫生伦理

　　第六章 公共卫生伦理

　　公共卫生实践与临床医学实践有所不同，公共卫生实践的模式是了解群体水平疾病和残疾的原因，保护、改善和促进公众的健康，而临床医学实践的模式是着眼于解决个人健康问题以及关注对个体患者的治疗;公共卫生涉及与干预相关的发展、实施、评估等许多专业人员和社区成员，以及政府机构之间的互动和关系，而医患关系是临床医学医疗的核心;公共卫生实践强调预防，而临床医学实践强调医疗;公共卫生实践的决策是由集体决定——政府作为公共利益的代表决定，而临床医学实践是患者个人的选择。

　　公共卫生实践具有强制性特点，而临床医学实践强调尊重个体患者的自主性和知情同意;公共卫生实践首先关注群体干预的后果，而临床实践首先关注个体干预后果;公共卫生实践更具有功利性(利益最大化)，而临床医学实践强调的是有益于患者个体。由于公共卫生实践的这样一些特点，公共卫生的伦理学考虑与临床伦理的考虑不完全一致。政治上的公共强调了合理家长主义和运用，强调公共卫生是公共产品，因此公共卫生伦理学的重点是政府主导责任。最为敏感的伦理学问题也往往源于政府行使权力，这就需要权衡，有充分证据证明这种权利的行使是合理的。

　　公共卫生伦理学考虑原则大致包括：避免、预防和消除对目标人群的伤害，使他们收益最大化;公正(包括公共卫生资源的分配公正、受益和负担分配的公正、公共卫生政策的优先排序的公正和确保公众参与的公正);尊重自主的选择和自主行动(包括行动自由);保护隐私和保密;遵守诺言和承担义务;信息的透明和告知真相;建立和维护信任(“公共”意味着公共卫生需要整体的合作和互助行为，在一个价值多重的社会里，这种合作和互助关系应该建立在多重价值和相互信任的基础之上)。

　　由于政府代表了公共的利益，利益之间的冲突是普遍存在的，例如疫苗免疫会使公众受益，但有时候个别人会有不良反应;需要对怀疑传染病而死亡的病例进行流行病学调查和病例解剖，但家属不同意参加“”流调或者家属拒绝同意解剖尸体;在收集个人信息时，如果确保完全的知情同意，会因为个人不愿意参与的选择偏好而危及监督工作;需要知情(为公众利益)与需要保护(为个人利益)之间的冲突等等。因此伦理学判断冲突普遍存在。这些伦理学判断有必要分成更实际的问题，包括：

　　①我们如何使这些伦理学原则更为具体化，以指导我们的行动;

　　②我们如何解决原则之间的冲突问题?

　　一般伦理学考虑有两个主要的维度，一个是它们的意义和范围，另一个是它们的权重。第一个维度对公共卫生伦理学不断提供更具体的指导，最常见的例子就是，我们通过自愿和知情同意等规定来说明尊重自主性的伦理原则，但是如果认为尊重自主性就是要求公共卫生的所有情况下都必须知情同意，或者说，只要在公共卫生的现场获得同意就可以说明是尊重了自主性，这种认识是错误的。当然，说明公共卫生一般伦理学的含义和范围，有时候是一件困难的事情。例如，在公共卫生伦理学中，公正的含义就包括了公共卫生资源的分配公正，公共卫生政策的优先排序公正，在突发公共卫生事件中，谁应该首先成为保护的目标人群等问题。