2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十章异常分娩

　　第十章 异常分娩

　　异常分娩(难产)原因：

　　(一)产力异常;(二)产道异常;(三)胎儿异常;(四)精神心理因素。

　　难产的概念：(一)狭义的难产：(二)广义的难产：(三)头位难产

　　第一节 产力异常

　　(一)原因：1.精神因素 2.子宫因素;3.头盆不称或胎位异常;4.药物因素;5.内分泌因素

　　(二)临床表现与诊断：

　　1.协调性子宫收缩乏力(低张性)

　　①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低;

　　②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷

　　③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过24小时，称“滞产”)。

　　2.不协调性子宫收缩乏力(高张性)

　　①极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩(无效宫缩);

　　②宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安

　　③宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫

　　④检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长, 多伴有肠胀气及尿潴留。

　　(三)处理

　　1. 协调性子收缩乏力的处理

　　(1)一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息(哌替啶、地西泮)、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula

　　(2)加强子宫收缩 A. 温肥皂水灌肠;B. 人工破膜 ;

　　目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果

　　≤3分——引产难以成功; 4~6分——成功率50%;

　　7~9分——成功率80%; >9分——成功率100%。

　　缩宫素(Oxytocin)

　　用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。

　　要求:调节宫缩为40~60sec/2~3min。宫内压为50~60mmHg。

　　注意事项：A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫;

　　B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用;

　　C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。

　　前列腺素(米索、卡孕栓)

　　A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药;

　　B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。

　　针灸：合谷、三阴交。

　　(3).软化宫颈、促进宫颈扩张

　　地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。 (4).阴道助产 ：会阴切开，胎头吸引器或产钳。

　　条件:A. 宫口开全; B. 胎头双顶径通过坐骨棘平面; C. 已破膜。

　　(5)剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。

　　(6)预防产后出血。

　　2.不协调性子收缩乏力的处理 目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性。

　　(1). 镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调。

　　(2) 禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。

　　(3) 如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩。

　　(4) 宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。

　　3.子宫收缩过强的表现及处理

　　原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作;

　　(1)协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程明显缩短;总产程<3h，称“急产”

　　(2) 危害：A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤;

　　B.母亲产道撕裂、产后出血。

　　(3) 预防：A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素;

　　B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂;

　　C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素;

　　D.检查产妇有无软产道损伤

　　(4) 处理：1.停用缩宫素，停止阴道检查;

　　2.应用解痉、镇静剂(硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等);

　　3.经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产;

　　4.胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩。