2016年临床助理医师《内分泌系统》基础知识：第三节

第一节   内分泌及代谢疾病概述

第二节   下丘脑-垂体疾病

　第三节   甲状腺疾病

　　一.解剖和生理

　　有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经

　　1.喉返神经，损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息。

　　2.喉上神经分内支和外支

　　(1)内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽。里面女人睡觉

　　(2)外支：管运动，损伤会引起声调变低。 外面男人干活(运动)

　　二.甲状腺生理

　　甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素，参与血钙浓度的调节

　　三.甲状旁腺解剖和生理

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾，它是升高血钙和降低血磷的。

　　甲状腺功能亢进症

　　一.病因

　　引起甲亢的原因很多，但要记住引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病 格雷夫斯病)

　　引起Graves病的原因是：遗传的易感性和自身免疫功能的异常

　　Graves病产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)

　　二.临床表现

　　1.代谢亢进及多系统兴奋性增高

　　(1)高代谢症状 患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热 易饿多食、体重下降、疲乏无力

　　(2)精神神经症状 双手、舌和上眼睑有细颤。

　　(3)心血管症状 脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。甲亢容易并发的心率失常是房颤(手舌眼睑颤，心也颤

　　(4)消化系统症状 肠蠕动快、大便次数增多或腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。

　　(5)女性月经量减少、不易受孕

　　2 .体征：甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。但是也是单纯性甲状腺肿也是这个症状。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。只要题目里说肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。 肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤甲亢

　　3.甲状腺眼征 浸润性突眼

　　4.特殊类型的甲亢

　　1.甲状腺危象 感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速

　　2.淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦，还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢

　　3.妊娠期甲亢 正常孕妇T3T4可以是正常的或轻度升高，所以用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。更为精确。

　　4.T3型甲亢 T3增高，T4不增高。

　　三.诊断与鉴别诊断

　　1.甲亢的诊断 首选检查：FT3 FT4 TSH检测，FT3 FT4升高，TSH降低。

　　2.病因诊断与鉴别

　　(1)Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体(TRAb)，出现这个就是Graves病

　　(2)桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢 (3)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大

　　四、甲状腺功能及其他辅助检查

　　1.血清甲状腺素T3T4 更精确的是FT3 FT4 升高 2.血清TSH水平降低 3.TPOAb TgAb 说的是桥本甲亢

　　4.甲状腺免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义

　　5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标

　　6.甲状腺摄131I功能试验 一方便它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄131I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的。

　　五、甲亢的治疗方法及适应证

　　1.抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成(四个字：抑制合成)

　　(1)常用药物：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平) 首选丙基硫氧嘧啶(PTU)(首选药，治疗最好的)妊娠的也选它。

　　作用机制：PTU能在抑制T3T4合成外周组织抑制T4转变为T3的作用而更适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。初始剂量PTU为300mg/d

　　不良反应：主要是粒细胞减少，WBC低于3×10 9/L或中性粒细胞低于1.5×10 9/L这个时候就要停药(停药的指征)。

　　用药疗程：疗程要长。需1年半以上。

　　(2)复方碘溶液(Lugo液)甲亢病人一般不用，它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象时。

　　2.核素131 I治疗 它射出β射线。有三类人不能用：

　　(1)孕妇不能用 (2)25岁以下的不能用 (3)严重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶(PTU)

　　3.手术治疗 严重突眼也不能用。

　　六、甲亢性心脏病

　　七、甲亢合并周期性软瘫 绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。

　　八、甲状腺危象 感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。 表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速(大于140次/分)

　　我们可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用)、糖皮质激素、物理降温。

　　甲状腺功能亢进的外科治疗

　　一、外科分类及特点

　　1.Graves病 最常见

　　2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢(继发性甲亢) 较少见，主要继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。有眼球突出为GRVES病型甲亢3.高功能腺瘤 消化道表现：腹泻

　　二.外科治疗

　　1.中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，但是严重突眼的和青年人不能手术

　　2.术前准备：最重要的是药物准备。

　　药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。

　　要求：(1)脉率<90次/分以下 (2)基础代谢率<20%

　　1.碘剂 减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。

　　2.普萘洛尔 用来缓解症状，控制心率的，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。

　　3.术后处理 术后先半卧位，利于呼吸与创口引流。

　　三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗

　　1.术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。应及时剪开缝线.敞开切口，迅速除去血肿;

　　如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧。

　　2.喉返神经损伤 一侧嘶哑两侧失音 3.喉上神经损伤 内支呛咳外支变调

　　4.手足抽搐 术中损伤了甲状旁腺导致低血钙而引起的，处理方法：补钙。

　　5.甲状腺危象 高热、大汗、心动过速，一般在术后36小时内发生

　　治疗有四大家族：(1)肾上腺素能阻滞剂 (2)碘剂 (3)糖皮质激素 (4)抗甲状腺药

　　甲亢手术的术后拆线时间:4-5天 头面颈45 下腹会阴7 胸上臀背9 两6四肢两7减(四肢两个6天、减张两个7天)