第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病
第一节子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高,是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚,文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中,约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位,绝大多数位于盆腔内的卵巢,约占80%,还可侵及宫骶韧带,子宫下部后壁浆膜等。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,故内异症是激素依赖性疾病。
一、发病机制
尚未完全阐明。
子宫内膜异位症不仅在妇科范围内,就是在整个人体当中,也是一个奇特的病理生理现象。
为什么一种组织,形态上完全是良性的,却可以离开原属的器官,在盆腔甚至全身各个部位生产发展?
50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题,学者们提出的假说不下十余种,经过时间和实践的验证,主要有以下学说:
1.子宫内膜种植学说:
于1921年Sampson最早提出,又称为经血逆流学说,认为妇女行经时,经血从宫腔中倒流至输卵管,通过伞端进入盆腔,使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面,继续生长,以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。
1)经血逆流“必须”确实发生;
2)子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管;
3)从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活,如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认。
2.淋巴及静脉播散学说:
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症,而不能解释偶见的,发生在腹腔以外的,如胸腔,脐部及四肢等部位病变,不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织,因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。
3.体腔上皮化生学说:
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症,激素等的刺激下,一种细胞可以转变为另一种细胞,甚至产生相应的生理功能,这就叫做化生。卵巢生发上皮,盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织,在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后,均可被激活而衍化为子宫内膜样组织,以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早,至今尚无足够的事实支持证明其说。
有人反驳:
1)如果体腔上皮可以化生为子宫内膜,则男性也应有同样的现象,可至今却从无这样报道。2)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮,如盆腔子宫内膜异位症系化生而来,则胸腹腔亦应常见,但实际上极少发生。
3)异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女,甚至青春期的女性虽有内膜,但因其没有功能,也从无异位症发病。
二、病理
主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形成,这种异位的内膜没有一个自然引流的通路,因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。
卵巢最多见,约80%患者病变累及一侧卵巢,50%患者同时波及双侧卵巢。(卵巢巧克力囊肿)。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,这些部位处于盆腔后部低处,与经血中的内膜接触机会多,也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节,也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连,甚至穿透直肠粘膜,误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,亦应诊为子宫异位症。