2020临床执业医师考试病理学提升练习：第八章_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　2、

　　【正确答案】 C

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题中问“主要病变特点是?”，考虑为E。

　　教材中有如下描述：慢性肾盂肾炎的双侧肾脏病变不对称。肾体积缩小、表面凸凹不平;肾皮质和肾髓质变薄，肾盂变大、畸形;肾皮质和肾乳头斑痕形成引起肾盂变形;严重者肾实质广泛萎缩形成固缩肾。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性肾盂肾炎时，有些肾小管腔扩张，腔内有均匀红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡。胶样管型是慢性肾盂肾炎的特征性管型。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 硬化性肾小球肾炎的病变是75%的肾小球发生球性硬化，残存肾单位代偿性肥大。肉眼检查，肾脏呈颗粒性萎缩肾，肾实质萎缩。肾间质纤维化伴多量慢性炎性细胞浸润是慢性肾盂肾炎的特点。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 膜性肾小球肾炎的主要病理特点是肾小球基底膜弥漫性增厚并有钉突形成。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A.内皮细胞和系膜细胞。

　　弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎病理变化：

　　肉眼观，早期变化不明显，以后肾轻度或中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称“大红肾”。若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面及切面可见散在的小出血点，称“蚤咬肾”。镜下，肾小球细胞增生内皮细胞增多，系膜细胞增多;基底膜通透性增加，间质细胞浸润;部分毛细血管变性坏死;肾小球上皮玻璃样变性;间质充血。电镜见肾小球毛细血管基底膜与脏层上皮之间有驼峰样物质沉积。免疫荧光检查显示，在肾小球毛细血管壁表面有免疫球蛋白和补体沉积(主要是IgG和C3)，呈颗粒状荧光。

　　电镜见肾小球毛细血管基底膜与脏层上皮之间有驼峰样物质沉积。选C 。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 新月体性肾炎的组织学特征是大多数肾小球囊内有新月体形成，新月体主要由新增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。这些成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体形或环形结构。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

　　肉眼观，早期变化不明显。以后肾轻度或中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性肾小球肾炎的病理：

　　肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表一，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等;并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质(包括含氮代谢产物、无机盐)的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 弥漫性膜性增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，其病变以肾小球系膜细胞和系膜基质增生并伴有毛细血管壁增厚为特点。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 病理学教材中有如下描述：慢性肾小球肾炎为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称为慢性硬化性肾小球肾炎。肉眼观，双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质界限不清。肾盂周围脂肪增多。慢性肾炎的大体病变称为继发性颗粒性固缩肾。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 系膜毛细血管增生性肾炎(memsangiocapillaryglomerulonephritis)又称膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。好发于青年，为有特定的病理形态及免疫学表现的症候群。临床上往往以肾病综合征与肾炎综合征同时存在和低补体血症，组织学上系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球常呈分叶状，又称分叶性肾炎。选C是系膜毛细血管增生性肾炎的病理表现。故选C。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。考虑其病理类型为膜性肾病，膜性肾病是欧美国家成人常见的肾病综合征的类型，在我国并不常见。其电镜特点是：基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题中患者考虑为急进性肾小球肾炎，病理类型为肾小球基底膜抗体呈线样沉积。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D，轻微病变性肾小球肾炎。

　　其病变特点是弥漫性上皮细胞足突消失，光镜下肾小球基本正常。但肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，所以又有脂性肾病之称。是小儿肾病综合征最常见的原因。成人患者少。本病对皮质激素敏感，治疗效果好，病变可完全恢复。

　　病理变化：

　　1)肉眼观：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。

　　2)光镜下：肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生，主要改变为近曲小管上皮细胞内出现大量脂质。

　　3)电镜下：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，胞体扁平，可见空泡和微绒毛，细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。足突消失不仅见于脂性肾病，也常见于其他原因引起的大量蛋白尿和肾病综合征。经过治疗或蛋白尿等症状缓解后，脏层上皮细胞的变化可以恢复正常。肾小管上皮细胞内有脂类沉积，是由于肾小球毛细血管通透性增加，大量脂蛋白通过肾小球滤出，而在肾小管被重吸收所致。肾小管腔内可有透明管型。这种变化常与蛋白尿的程度平行。

　　临床病理联系：主要表现为肾病综合征，蛋白尿为高选择性，蛋白成分主要为小分子的白蛋白，因为肾小球病变轻微，所以一般无血尿和高血压。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 依题干所述，考虑肾病综合征。

　　诊断肾病综合征主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿(24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg)、高度水肿、高胆固醇血症(> 5.7mmol/L)、低白蛋白血症(<30g/L)均可诊为肾病综合征。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B。

　　患者有急性扁桃体炎这个诱因，而且疾病发病经过主要表现为少尿，蛋白尿，血尿，血压高，没有明显的肾功能减退，这是典型的急性肾小球肾炎表现，而它的病理是弥漫性毛细血管内增生性肾炎。

　　血流流过肾毛细血管,通过滤过膜滤出形成尿液肾小球内皮细胞及系膜细胞增生挤压毛细血管挤压毛细血管滤过面积减小可以少尿。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肾盂肾炎的特点是肾小管和肾间质活动性炎症，肾组织纤维化和瘢痕形成，肾盂和肾盏变形。

　　镜下，病变呈片状或灶状分布。

　　1.多数肾小管和肾小球萎缩、坏死，由纤维组织代替。

　　2.残存的肾单位代偿性肥大，部分代偿性扩张的肾小管腔内充满均质红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡。

　　上皮细胞受压而扁平。有的肾小管内可见中性粒细胞。肾小球多萎缩，纤维化、玻璃样变。

　　3.肾间质纤维组织增生，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。

　　肉眼观，病变可累及一侧或双侧肾脏，肾体积缩小，两侧肾大小不等，外形不规则，质硬，表面有大小不一的凹陷性瘢痕，并与肾被膜粘连。切面皮、髓质界线不清，肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂粘膜增厚、粗糙。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题中所述符合慢性肾盂肾炎的病理表现：肾脏切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因瘢痕而变形，肾盂粘膜粗糙。肾脏瘢痕数量多少不等，多见于肾的上、下极，皆因该处容易发生肾内反流。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本例患者临床表现为肾病综合征，年龄偏小，考虑微小病变性肾病可能性最大。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 激素治疗无效，考虑可能是膜性肾病，本例表现为肾病综合征，患者18岁，且激素治疗无效，可能为膜性肾病。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 9大肾小球疾病【TANG】

　　急性弥漫性增生性

　　弥漫性新月体性

　　膜性

　　系膜增生性

　　膜增生性

　　微小病变性

　　局灶性节段性肾小球硬化

　　IgA肾病

　　慢性硬化性肾小球肾炎

　　【重要小结!】引起肾病综合征的肾炎(TANG)

　　1.膜性(成人)：基膜增厚

　　2.系膜增生性：系膜增生

　　3.膜增生性：1+2(双轨征)

　　4.微小病变性(儿童)：仅足细胞突起消失

　　5.局灶性节段性肾小球硬化：足细胞剥脱

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 大红肾是毛细血管内增生性肾小球肾炎的肉眼改变，表现为肾脏轻到中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、颜色较红。若肾小球毛细血管破裂出血，肾脏表面及切面可散在多数小出血点，称为蚤咬肾。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状是弥漫性膜性增生性肾小球肾炎的特点，是由于肾小球系膜细胞和基质增生，使系膜区增宽，增生的系膜组织逐渐向周围毛细血管伸展，侵入毛细血管基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁增厚、管腔狭窄，银染色示毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 弥漫性膜性肾小球肾炎：病变为弥漫性，镜下可见肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加。

　　电镜下可见毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。早期沉积物和基底膜钉状突起少而细小，以后逐渐增多、增大，基底膜增厚，钉状突起伸向沉积物表面将沉积物包围，最后大量沉积物被埋藏在增厚的基底膜内，基底膜高度增厚)。沉积物在增厚的基底膜内逐渐溶解，使基底膜呈虫蚀状。以后这些空隙由基底膜物质充填。由于基底膜高度增厚，故毛细血管腔狭小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整个肾小球被玻璃样变。

　　弥漫性膜性增生性肾小球肾炎

　　镜下，肾小球系膜细胞明显增生并产生大量基质。增生的系膜组织不断向毛细血管基底膜内侧伸延，致使血管壁明显增厚，管腔变窄，也使血管丛呈分叶状。用银染色见基底膜呈双层或车轨状，晚期因毛细血管壁高度增厚，管腔阻塞，以致肾小球纤维化、硬化，所属肾小管也萎缩。

　　弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

　　弥漫性系膜增生性肾小球肾炎的病变特点为弥漫性肾小球系膜增生。多见于青少年，我国及东方国家比西方国家多见。本病可为原发性，也可在一些全身性疾病时发生，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。有些迁延性毛细血管内增生性肾小球肾炎病变持续不退，可表现为系膜增生性肾小球肾炎。临床可表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿，或两者兼有。少数表现为肾病综合征。主要病变为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜区增宽。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性肾盂肾炎, 镜下检查 40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿(即脓尿)，离心后尿沉渣镜下>5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性弥漫性硬化性肾炎, 临床病理联系：

　　(1)尿的变化：质变：血尿，蛋白尿，管型尿等较轻。

　　量变：多尿，夜尿，低比重尿。

　　(2)贫血：促红细胞生成素减少，毒性代谢产物抑制骨髓造血。

　　(3)高血压：肾脏缺血致肾素分泌增加。

　　(4)氮质血症：肾组织滤过面积减少，血中尿素，肌酐，尿酸等非蛋白氮物质不能排出而蓄积，可致尿毒症。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 弥漫性毛细血管内增生性肾炎, 病理临床联系

　　(1)少尿：由于肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞肿胀、增生，使管腔狭窄，滤过率降低，而肾小管的重吸收相对正常，导致球-管失衡而引起少尿，严重者可致氮质血症。

　　(2)血尿、蛋白尿、管型尿：肾小球毛细血管损伤，通透性增加所致。

　　(3)水肿：主要原因为少尿引起钠水潴留。

　　(4)高血压：主要由于钠水潴留引起血容量增多所致。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 膜性肾小球肾炎，简称膜性肾炎，又称膜性肾病。

　　电镜下观察，以上皮下电子致密物沉积和电子致密物之间新生基底膜样物质形成钉状突起为特征，不同时期表现不同，可分为4期：Ⅰ期：上皮下可见散在小型电子致密物，上皮细胞足突融合，基底膜无明显变化。Ⅱ期：上皮下电子致密物较Ⅰ期增多，分布均匀，致密物之间出现新生的基底膜样物质，并形成钉状突起，分隔致密物，基底膜增厚。Ⅲ期：基底膜内可见电子致密物，基底膜样物质进一步增多，包绕电子致密物，基底膜进一步增厚。 Ⅳ期：上述各期的电子致密物部分溶解消失，不规则增厚的基底膜呈虫蚀状。有的患者同时可见两期病变特点，以其中一期病变占优势。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 轻微病变性肾小球肾炎 其病变特点是弥漫性上皮细胞足突消失,光镜下肾小球基本正常。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 膜性肾小球肾炎，简称膜性肾炎，又称膜性肾病,光镜下弥漫性基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积(用Masson染色呈红色)，免疫复合物之间新生的基底膜样物质形成钉状突起(镀银染色呈黑色)。初期毛细血管管腔无显著变化，后期基底膜显著增厚，毛细血管管腔变狭窄。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 新月体性肾炎,电镜下,可见肾小球基底膜呈不规则增厚，常有裂孔或缺损，肾小球上皮细胞上皮细胞间可见纤维性条索，毛细血管基底膜有裂孔和缺损。免疫荧光法显示肾小球内的颗粒状荧光或线形荧光。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性肾炎是肾脏的急性免疫反应，外观可有充血。故而选C。慢性硬化性肾炎：是各种肾炎的终末阶段，肾小球硬化，广泛纤维化，故而D。慢性肾盂肾炎，是感染性疾病，反复感染，容易引起肾脏疤痕。

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E