2020临床执业医师考试消化系统考点习题：第四章_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 壶腹周围癌常见临床症状：早期即可出现黄疸，多呈进行性加重，陶土样粪便。消痩和腹痛多于餐后出现，与胰头癌的临床表现易于混淆。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。一般起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血白细胞多数偏高。血淀粉酶在起病后的6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续1～5天，血淀粉酶超过正常值的3倍可以确诊。淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可以正常或低于正常。尿淀粉酶升高的较晚，在发病后的12～14小时开始升高。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 需要与急性胰腺炎进行鉴别的疾病包括：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆嚢炎，急性肠梗阻，心肌梗死，淀粉酶升高，但不超过正常值的2倍。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 出血坏死型胰腺炎者由大量脂肪组织坏死分解出脂肪酸，与钙结合成脂肪钙，大量消耗钙，引起低血钙，低血钙程度与临床严重程度平行。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首选的筛查是B超，B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%。属于记忆内容。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 A是错误的。出血坏死性胰腺炎血淀粉酶值可正常或低于正常。

　　B是错误的。血淀粉酶在发病后24小时达高峰，持续3-5天。

　　C是错误的。血淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。

　　E是错误的。尿淀粉酶发病后12-14小时开始升高，下降缓慢，持续1-2周。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　奥曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但国外报导尚未最后确认。国内学者主张在SAP时使用。

　　奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性，且具有长效的作用。可抑制脑垂体前叶生长激素和促甲状腺激素的分泌，还能抑制胃肠胰(GEP)内分泌激素的病理性分泌过多。奥曲肽对生长激素、胰升糖素和胰岛素分泌的抑制作用，比天然生长抑素的作用更强，特别对生长激素和胰升糖素的抑制有选择性的作用。对肢端肥大症患者的研究证明，奥曲肽对生长激素的分泌可产生较强而持久的抑制作用，与对健康人的作用相似。另外，当奥曲肽抑制作用消失后，未观察到生长激素分泌的反射性增加。关于急性胰腺炎的治疗临床上一般不用糖皮质激素。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 抗胆碱药物起到解痉作用，但是当出现肠麻痹时再用抗胆碱药物会加重病情，所以不能用，所以此题选E。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治疗

　　1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。

　　2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。

　　3、预防感染：选择性肠道去污;静脉予抗生素(广谱+甲硝唑，14天);肠内营养

　　4、营养支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。

　　生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。

　　其它药物或疗效尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。

　　6、预防和治疗肠道衰竭

　　7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。

　　8、中医治疗

　　9、手术治疗：胰腺坏死感染;胰腺脓肿;ESAP(早发性重症急性胰腺炎);ASC(腹腔间隔室综合征);胰腺假性囊肿;诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死者。

　　10.止痛:腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者以黄疸、消瘦为主要表现，且Courvoisier征阳性，说明肿瘤位于中下段胆总管、壶腹癌或胰头癌;而壶腹周围癌和胰头癌的区别，主要为黄疸的表现，壶腹周围癌黄疸可以表现为波动性，而胰腺癌为进行性黄疸，所以此题选择E。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝门部胆管癌梗阻胆道，使胆红素排除受阻，无法和食物残渣融合上色，到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 壶腹周围癌可引起胆总管和主胰管的梗阻。另外患者碱性磷酸酶高，胆囊增大，提示肿瘤。

　　凡登白试验 一种临床化验检查项目、化验标本为静脉血的血清、参考值：直接反应为阴性，间接反应为弱阳性或阴性、直接及间接反应均为阳性、见于肝细胞性黄疸、直接反应阳性见于阻塞性黄疸、间接反应阳性见于溶血性黄疸。

　　壶腹周围癌系指生长在壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻。病程进展缓慢，黄疸出现早，手术切除率60%左右，五年治愈率35%～40%。临床表现有：进行性加重的无痛性黄疸，偶因癌瘤坏死，胆管再通而呈现波动。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。所以考虑E项的诊断最可能。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 重症胰腺炎需要胰酶抑制剂，轻症者不需要。

　　抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要，但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1~2种抗生素。因此抗生素虽不属于轻症急性胰腺炎必选用药，但却不是错误的治疗用药。此题对比选项来看，选择E更为合适。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是两种药物：

　　抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。减轻腹痛，减局部并发症，缩短住院时间。推荐尽早使用。

　　抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，抑肽酶可对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加贝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应证包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

　　故本题选E。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中有非常重要的信息：淀粉酶值显著升高。这是急性胰腺炎的典型表现。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加，所以不能及早选用，只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

　　(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

　　(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

　　(3)营养支持

　　(4)抗菌药物

　　(5)抑制胰液分泌

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高，血尿淀粉酶升高。因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者腹部平片：未见膈下游离气体，排除十二指肠溃疡穿孔;腹部超声：肝胆脾未见异常，排除急性胆囊炎。上腹痛伴腹膜炎表现，血淀粉酶升高，高度怀疑重症急性胰腺炎。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者在饱食后出现上腹痛，呕吐不缓解，脐周有压痛和反跳痛，同时血象升高，均首先考虑急性胰腺炎。此题选择A。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定;

　　腹部B超：应作为常规初筛多拉检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道分钟情况;后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者药物腹胀常认识影响其观察。

　　因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以，考虑选C

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺脓肿是起病2-3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。假性囊肿在病后3-4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。

　　问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有胆石症病史，此次因餐后出现腹痛伴腹膜炎表现就诊，血淀粉酶升高、血钙降低，考虑胆源性胰腺炎(因是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎)，且为重症;检查超声可进一步明确诊断;重症胰腺炎应常规使用抗生素，早期采用全胃肠外营养，以减少胰液的分泌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝功能检查可以通过直接胆红素和间接胆红素的数值来判断黄疸的性质。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对于肝外胆管结石，B超为首选检查，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参与分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为脂肪类食物可促进缩胆囊素的产生而增强胆囊的收缩，如果胆道口括约肌不能及时弛缓使胆汁流出，则可发生有上腹部不适的感觉。因此在胆囊炎胆石症急性发作期，应禁食脂肪类食物，不要饱餐，而应采用高碳水化合物流质饮食如稀饭等。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常发生在大量饮酒和(或)暴饮暴食后。发病前可没有胆囊疾病的表现。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。