2020年临床执业医师泌尿系统考点试题：第六单元 _第3页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 非手术疗法

　　一般适合于结石直径小于0.6厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理，故A的描述是错的。非手术治疗一般指水化疗法，食物疗法，药物疗法，对症治疗(抗感染、止痛)。

　　双侧上尿路结石治疗 应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及结石较易处理的一侧。

　　双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。

　　一侧肾结石并对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

　　双侧肾结石：应先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重、全身情况 差，应先行肾造痿引流尿液，改善和恢复肾功能，待情况好转后再处理结石。

　　双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。如病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液;不能通过结石部位时，则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 血尿

　　1、无痛性血尿：要警惕泌尿系肿瘤，

　　2、活动后血尿：活动后上尿路的小结石可进入或通过输尿管，引起梗阻或一过性梗阻，结石损伤管壁粘膜引起出血。故本题选B。

　　3、排除假性血尿：阴道或直肠血污染，药物或食物所致的红色尿。

　　4、血尿与血红蛋白尿相鉴别：血红蛋白尿由溶血引起，显微镜检查无红细胞或偶有红细胞。

　　5、鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿：用相差显微镜观察尿中红细胞形态，变形红细胞系肾小球性血尿，正常形态红细胞系非肾小球源性血尿。

　　6、尿三杯试验：如第一杯(即前段，初期血尿)含血液，表示病变位于尿道;如第三杯(即后段，终末血尿)含血液，表示病变在膀胱颈部和三角区或后尿道;如三杯尿中均有血液表示病变在膀胱以上。

　　7、血尿伴肾绞痛见于泌尿系结石;伴膀胱刺激症见于尿路感染;伴水肿、高血压见于肾小球肾炎;伴肾肿块见于肿瘤或多囊肾;伴皮肤粘膜出血见于血液病，感染性疾病及其他全身性疾病;伴乳糜尿见于丝虫病。、

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾结石的患者大多没有症状，除非肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞。常见的症状有腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等。如果合并尿路感染，也可能出现畏寒发热等现象。急性肾绞痛常使患者疼痛难忍。有时候患者无疼痛感，只有血尿或者血量极微，肉眼看不出来。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 大多数上尿路结石使用体外冲击波碎石法，最适宜小于2cm的结石。但结石远端尿路梗阻(输尿管狭窄即为梗阻因素，故选E)、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。题目的关键在于结石的大小。

　　右肾结石0.6cm,大小光滑 说明患者结石比较小，而且光滑，不容易嵌顿，可以自行排出，因此可以选非手术治疗。

　　而套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取。肾镜取石主要用于治疗一些复杂性的肾结石，如鹿角形结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。所以考虑这里不用。

　　体外冲击波治疗(ESWL) 适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。

　　经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)适用于≥2cm 的肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。

　　输尿管镜取石或碎石术(URL)适用于中、下段输尿管结石、平片不显影结石。

　　腹腔镜输尿管取石术 适用于输尿管结石>2cm;或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。

　　开放手术 在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时，可采用开放手术治疗。根据结石部位、大小、复杂程度、患肾功能等可选用输尿管切开取石术、肾盂或肾窦切开取石术、 肾实质切开取石术、肾部分切除术或肾切除术。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.肾盂结石功能尚好B.肾盏结石 C.肾下极多发结石D.鹿角形结石合并肾积水，在肾功能未完全丧失前，均不考虑手术切除.

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 下盏多发性结石并明显扩张，提示涉及到多个肾盂，每个都切开损伤一样很大。一般是肾部分切除术。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 由于尿酸盐结石中不含有钙，故尿酸盐结石不显影，其余结石均可显影。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 选E。别嘌呤醇通过抑制人体内合成尿酸的酶的活性，使尿酸生成减少。

　　草酸盐结石患者可口服VitB6，以减少草酸盐排出，而不是增加其溶解，A错;

　　口服氧化镁以增加尿中草酸盐溶解度，B错;

　　碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀，酸化尿液以利于磷酸盐的溶解，C错;

　　草酸盐结石的患者应限浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等的摄入，因为这些含草酸高，D错。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 形成尿结石因素包括形成尿结石的物质排出增加;尿PH改变;尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少;尿量减少;尿路梗阻;感染，服用乙酰唑胺、维生素D、维生素C等因素。多饮水会减少结石形成的可能。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 体外冲击波碎石的适应证：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 输尿管切开取石术适应症：中上段输尿管结石。输尿管成形术,适应症：肾盂输尿管交界处梗阻、狭窄。

　　分析，此患者中年男性，右肾中度积水，腹部平片可见右中段输尿管结石1.2cm，结石下输尿管有狭窄(故行右输尿管切开取石)，行右肾穿刺造影输尿管上段扩张2cm，故给与输尿管成形。选C。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 体外冲击波治疗(ESWL) 适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。

　　非手术治疗 结石<0. 6cm，光滑，无梗阻及感染。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 体外冲击波碎石适用于肾、输尿管上段结石，肾、输尿管上段≤2.0cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%以上。

　　非手术治疗 结石<0. 6cm，光滑，无梗阻及感染。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　题中患者出现尿闭，首先解除尿路梗阻，选C膀胱镜下输尿管插管缓解肾功引流尿液。

　　1、一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大。

　　2、双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能;如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、改善全身状况以挽救病人生命。

　　3、双侧输尿管结石的客情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题考虑患者有结石：腹部平片右输尿管上段有阴影0.8㎝，且已经出现了肾脏的轻度积水。所以考虑应该体外震波碎石，但是碎石前应该先解痉止痛，缓解患者的临床症状。

　　体外冲击波治疗(ESWL) 适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。

　　非手术治疗 结石<0. 6cm，光滑，无梗阻及感染。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　ESWL：现已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。体外冲击波治疗(ESWL)：适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。绝对禁忌症是妊娠妇女;相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体体积过大。

　　肾结石的手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：

　　1.肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。

　　2.肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。

　　3.肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石(多在肾下极)，或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。

　　4.肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。

　　5.输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。

　　6.套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者尿路结石远端存在有梗阻，故不选C。患者除有结石外，有右侧肾盂输尿管交界处狭窄的并发症，所以针对狭窄需要做肾盂输尿管成形。

　　体外冲击波治疗(ESWL) 适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。且结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑 血管病、急性尿路感染等应为碎石禁忌证。

　　开放手术 在无条件进行体外冲击波碎石治疗方法时，可采用开放手术治疗。根据结石部位、大小、复杂程度、患肾功能等可选用输尿管切开取石术、肾盂或肾窦切开取石术、 肾实质切开取石术等。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应先行右肾造瘘术，引流右肾积水，待右侧肾功能改善后，再行左侧肾切除。若直接切除左肾，则病人肾功能不能代偿而死亡。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。患者目前有急性尿路感染，且结石有3.0cm，不能行体外震波碎石(6~20mm)。因有肾积脓，提示为复杂性肾结石，考虑手术治疗。肾图右肾功严重受损，考虑手术切除(其适应证是结石并发无功能肾者)。

　　如没有感染，可考虑经皮肾镜碎石术。