2020年临床执业医师消化系统习题：第十一单元 _第3页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 不用吗啡止痛，怕掩盖病情只是一个原因，还有一个重要的原因就是，如果是胰腺炎导致的疼痛，吗啡使oddi括约肌痉挛，致使症状加重。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E，腹部外伤合并失血性休克，此时很可能还有内出血的情况，故需要抗休克的同时手术探查止血。否则的话，继续出血，很可能不能纠正休克。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。

　　具体操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针孔送入到腹腔深入，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。

　　抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。

　　其他四项均没有诊断性腹腔穿刺重要。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 空腔脏器损伤的排序依次是：小肠、胃、结肠、膀胱等，直肠因位置较深而损伤的发生率较低。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题一定要认真的审题：腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无内脏损伤，病情早期有内脏损伤但是没有也现休克的症状，所以不能以休克来判断，所以答案不是A。

　　诊断依据：

　　1.腹部有直接或间接暴力伤史。

　　2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。

　　3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　4.X线检查，膈下可有游离气体。

　　5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。

　　6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。

　　7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。

　　8.剖腹探查明确诊断。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　烦躁，口渴，血压下降是休克表现，要积极抗休克治疗,B如果患者有穿孔，是禁止喝水的口渴，血压下降说明已经存在血容量不足了，在这种情况下，首要的就是补充血容量，抗休克。如果扶持患者去放射线科透视会延误病情，患者可能会有生命危险。所以不能选D 。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急腹症诊断未明确之前禁止使用吗啡。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干显示患者血压80/60mmHg,需要考虑有休克，但是诊断尚未确定,就是表明不能对因治疗，因此需要积极补充血容量，抗休克，并寻找病因，AC在诊断不清会掩盖病因，B如果有肠道穿孔是禁止使用，D患者已经有休克，应该先抗休克。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 平片发现腹膜后花斑状改变，提示后腹膜积气，十二指肠破裂可引起后腹膜出现气体。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 十二指肠为腹膜后空腔脏器，其穿孔可以起腹膜后积气，其余穿孔均引起腹腔内游离气体。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠损伤破裂：十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低;如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染;此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡。

　　此题中患者的临床表现符合十二指肠破裂。

　　患者为右侧疼痛，那么如果考虑A项：肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，此题中患者无此临床表现，且肝脏非空腔脏器，破裂后不会出现X线见腹膜后有气体，所以不考虑。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 实质性脏器损伤主要表现为腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征。又因受伤部位及右侧膈肌升高进一步考虑为肝破裂。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾破裂非手术治疗适应证：无休克或容易纠正休克，B超、CT证实脾破裂比较局限，表浅。无其他脏器合并伤。若发现继续出血或其他脏器损伤，应立即中转手术。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 诊断是脾破裂，诊断性腹腔穿刺首选。因诊断腹腔穿刺术是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者目前病情，考虑肋骨骨折合并肝破裂出血，应边进行补液，边准备手术探查。