2020年临床执业医师泌尿系统考点试题：肾小球病_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 依据WH0 1995年制定的肾小球病病理学分类标准，可分为：①轻微性肾小球病变;②局灶性节段性病变;③弥漫性肾小球肾炎，其中又分为膜性肾病、增生性肾炎和硬化性肾小球肾炎;④未分类的肾小球肾炎。不包括肾病综合征。

　　肾病综合征(NS)系一组由多种原因引起的以肾小球基底膜对血浆蛋白质通透性增高为基本病理生理改变，以“三高一低”(大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症、不同程度的水肿)为基本临床特征的综合征。为临床分型。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 依据WH0 1995年制定的肾小球病病理学分类标准，可分为：①轻微性肾小球病变;②局灶性节段性病变;③弥漫性肾小球肾炎，其中又分为膜性肾病、增生性肾炎和硬化性肾小球肾炎;④未分类的肾小球肾炎。不包括肾病综合征。

　　肾病综合征(NS)系一组由多种原因引起的以肾小球基底膜对血浆蛋白质通透性增高为基本病理生理改变，以“三高一低”(大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症、不同程度的水肿)为基本临床特征的综合征。为临床分型。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性肾小球病的临床分型1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.慢性肾小球肾炎4.无症状性血尿或(和)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)5.肾病综合征。

　　硬化性肾小球肾炎为病理分型之一。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 免疫复合物在肾小球内沉积本身不直接引起肾小球损伤。免疫复合物在肾小球原位形成或通过血液循环沉积在肾小球后，可激活各种炎症介质系统，引起肾小球损伤。即免疫反应激活炎症细胞使之释放炎症介质致肾损害。 肾小球损伤主要的介质系统包括补体系统、炎性细胞如中性白细胞和单核巨噬细胞，以及凝血系统。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。大多认为肾小球血流动力学的变化或基底膜损伤导致小球系膜组织超负荷摄取大分子物质造成肾小球硬化。人类近髓肾单位胚胎发生早、体积大，有较高的滤过率，毛细血管内高压、高滤过最终导致结构损害，本病近髓肾单位损害出现早且严重。可由于节段性肾小球上皮细胞损害，使基底膜上阴离子电学屏障受损，慢性蛋白尿超负荷，持续高滤过、高灌注终将导致肾小球硬化。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 目前认为多数人类肾小球疾病的始发机制是免疫机制。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 低分子量肝素选择性抑制凝血因子Xa活性，抗凝作用强，对纤溶系统影响小，具有抗血栓形成作用，且出血并发症少。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 微小病变性肾病又称类脂性肾病，是导致肾病综合征的最常见疾病之一。约占儿童原发性肾病综合征的75%，约占8岁以下儿童肾病综合征的70%～80%。在成人中也不少见，占16岁以上原发性肾病综合征病人的15%～20.激素治疗常规剂量儿童为每日强的松60mg/m2，成人强的松40～60mg/日，然后在4～6个月内逐渐减量。90%的儿童在4周内有效，90%的成人在8周内有效。如治疗后仍有大量蛋白尿，应加用免疫抑制剂。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 90%微小病变型肾病对糖皮质激素敏感。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 环磷酰胺治疗，总量不超过6～8g为宜。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾病综合征患者在治疗过程中除了注意休息与饮食外，还应控制水肿，重视保护肾功能，因此在治疗中还应根据病情进行利尿消肿治疗，故E错误。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题我们使用排除法，激素本身有引起低血钾，促进食欲，促进造血，红细胞释放的作用，因此排除，肾病综合症患者以尿蛋白排出增多，引起低蛋白血症，浮肿为发病基础，而不少以尿红细胞多少为发病基础，因此排除，如果治疗有效，尿蛋白排除减少，自然浮肿减退。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾病综合征的治疗主要为应用糖皮质激素。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肾病综合征患者血栓并发症,最常见于肾静脉，发生率约10%-40%。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肾病综合征最常见的并发症是感染。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 好发于青少年和中年妇女，可引起肾病综合征。

　　狼疮性肾炎表现：

　　单纯性血尿或蛋白尿，血尿、蛋白尿伴水肿、腰酸或高血压，即肾炎样表现;

　　大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，即肾病综合征样表现;

　　血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退，呈急进性肾炎表现;

　　肾间质病变;慢性肾功能衰竭。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于肾病综合征的诊断标准：1、尿蛋白>3.5g/d(一日蛋白定量大于3.5g);2、血浆白蛋白低于30g/L;3、水肿(看颜面及双下肢足背径前);4、血脂升高。其中1、2、两项为诊断所必需。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大量蛋白尿造成低蛋白血症。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　肾病综合征的诊断标准：

　　1.尿蛋白定量超过3.5g/d。

　　2.血浆白蛋白低于30g/L。

　　3.水肿。

　　4.高脂血症。

　　其中1、2两项为诊断所必需。

　　1项目最重要，没有尿蛋白的大量丢失，就没有低蛋白血症。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 记忆性知识，尿蛋白定量超过3.5g/d。

　　22、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 记忆性知识，血浆白蛋白低于30g/L。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐的作用是扩张血容量，不宜应用于利尿治疗。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肾炎的治疗目标应是：消除蛋白尿和血尿，改善临床症状，维持与保护肾功能。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 乙酰唑胺使用注意事项：

　　(1)长期应用需同时加服钾盐，以防血钾过低。

　　(2)长期应用可发生代谢性酸中毒(高氯血症性酸中毒)。

　　(3)肝昏迷、肾功能及肾上腺皮质功能严重减退、代谢性酸中毒以及伴有低钾血症的水肿病人不宜用，亦不宜用于肺心病、心力衰竭患者。

　　(4)严重不良反应为粒细胞缺乏症(系过敏反应)，以及由于代谢性酸血症降低尿中枸橼酸盐的排出和碳酸钙沉淀所致的尿结石，故有尿结石病史者不宜应用。

　　(5)可引起肾脏并发症，如肾绞痛、结石症、磺胺尿结晶、肾病综合征等。为预防其发生，除按磺胺类药物预防原则外，尚须加服钾盐、镁盐等。高钙尿患者进低钙饮食。

　　(6)应避免应用钙、碘及广谱抗生素等可增强碳酸酐酶活性的药物。

　　(7)常见不良反应有困倦、面部和四肢麻木感。

　　(8)本品主要用于治疗青光眼，少作利尿药应用。

　　26、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 甘露醇在医药上是良好的利尿剂，降低颅内压、眼内压及治疗肾药、脱水剂、食糖代用品、也用作药片的赋形剂及固体、液体的稀释剂。甘露醇注射液作为高渗透降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药物，具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确的特点。对慢性肾炎造成的高血压，效果不明确。

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，可选强利尿剂。

　　28、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 两者都有肾损害，但不同的是过敏性紫癜性肾炎有其它脏器血管损害的表现，既往有过敏性紫癜史是关键。

　　过敏性紫癜属于一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。临床特点除紫癜外，常有皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。过敏性紫癜累及肾脏者占20%～90%，是一种常见的继发性肾小球肾炎。30%～70%患者有一过性血尿，肾脏活检则几乎每例患者均有不同程度病变。约30%患者有较明显的临床肾炎表现，常发生于10岁以下儿童，男女之比为2：1，多数呈良性、自限性过程，少数迁延数月、数年，50%病人反复发作。

　　29、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。

　　30、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肾脏是排泄水、钠的主要器官。肾小球疾病时，由于水、钠排泄障碍，水、钠潴留而形成水肿。其中肾炎性水肿由于肾小球滤过率降低，肾小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”和肾小环滤过分数下降，因而水、钠排泄减少。

　　急性肾炎的水肿机制是肾小球滤过率降低。

　　31、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C。

　　A 是急性链球菌感染后肾小球肾炎。

　　B 临床上只有15--20%的慢性肾炎和急性肾炎存在因果关系。

　　D 慢性肾炎，不同的病例其肾小球的病变不同。慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病等。

　　E 慢性肾炎是内科常见多发病，可发生于不同年龄，其中以青壮年多见，男女之比为2：1。

　　32、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾活检病理检查是对肾病诊断治疗及判断预后的重要依据。

　　33、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础，营养治疗不仅能治疗慢性肾衰竭患者的营养不良，减轻炎症状态，减少心血管并发症的发生，而且可有效延缓慢性肾衰竭的进展。营养治疗的核心是低蛋白饮食。

　　蛋白质摄入量宜根据GFR作适当调整，GFR为10-20ml/min者，每日0.6g/(kg·d)，大于20ml/min者，可加5g，小于5ml/min者，仅能每日用约20g。其中60%以上的蛋白必须是富含必需氨基酸的蛋白质，即高生物价优质蛋白。如鸡蛋，鱼，瘦肉等。

　　肾衰的治疗中多数患者要限盐(和低盐不同)，每天3-5g。如不限盐可加重水钠潴留，水肿，同时加重肾单位的负担。

　　34、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正确答案是C。急性肾小球肾炎时，高血压一般在水肿消失后恢复正常。水肿一般持续1-2周。

　　35、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对于急性肾炎的患者，如果水肿明显及血压高者应限制饮食中水、钠摄入，而且钠摄入过多的摄入主要是影响钠潴留，引起水肿和血压增高，而且钠的摄入不影响蛋白和血尿，所以正确答案是B。

　　36、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 保钾利尿药久用致高血钾，影响心脏功能，尤其是肾功能不全的时候 所以肾功能不全时禁用。一般的话急性肾炎是不可以应用的。

　　利尿酸即依他尼酸，一种利尿剂。利尿作用及机制、电解质丢失情况、作用特点等均与呋塞米类似。

　　利尿合剂就是联合采用两种或以上具有利尿作用的药物，通过相互配比，增进疗效或降低毒负作用，从而达到更好的利尿作用的药物。一般医院会进行配比。

　　37、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血尿及微量蛋白尿是急性肾炎临床表现中消失或恢复正常最慢的。

　　38、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　感染后急性肾炎有潜伏期及补体C3的变化特点。慢性肾炎则没有。

　　急性肾小球肾炎根据有先驱感染史，浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿，诊断并不困难。急性期多有抗链球菌溶血素“O”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP含量增高等更有助于诊断。

　　血清补体浓度 80-95%患者在起病后2周内可有血清总补体及C3降低，4周后开始复升，6-8周恢复到正常水平。

　　39、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在肾脏病中，慢性肾小球肾炎的发病率最高，病理表现多样，病程发展速度取决于病理，其高血压的发生率达61%。故在成人肾性高血压中常见的疾病是慢性肾小球肾炎。

　　急性肾小球肾炎具有自愈性，也会有高血压，相当一部分患者会好转。部分患者会转为慢性肾小球肾炎，久之出现肾性高血压。

　　从发病率的角度看，慢性肾小球肾炎多见，故是最常见的原因。

　　40、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。尿沉渣可见红细胞管型提示为红细胞来源于受损的肾单位。急性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特点。

　　补体C3降低可见于很多疾病，常见于：①补体合成能力下降，如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝坏死等;②补体消耗或者丢失过多，如活动性红斑狼疮、急性肾小球肾炎早期及晚期、基底膜增生型肾小球肾炎、冷球蛋白血症、严重类风湿关节炎、大面积烧伤等③补体合成原料不足，如儿童营养不良性疾病④先天性补体缺乏。

　　41、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。急性肾小球肾炎多是急性链球感染后肾小球肾炎，多为β-溶血性链球菌A组12型感染后所致。

　　42、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 系膜毛细血管性肾小球肾炎肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。

　　43、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征。

　　44、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的有无分为五型;①I型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病;②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能为某些病原体;③Ⅲ型为非免疫复合物型，该型患者50%～80%为原发性小血管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至惟一受累器官或与其他系统损害并存。此型患者血清ANCA常呈阳性;④Ⅳ型为I型患者血清中ANCA阳性者;⑤Ⅴ型为Ⅲ型患者ANCA阴性者。

　　45、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺出血肾炎综合征：Ⅰ型RPGN为抗肾上球基底膜疾病，在GBM内出现IgG和C3的线状沉积，部分患者的抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，并有肾功能改变，此类病例称为肺出血肾炎综合征。

　　46、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急进性肾炎可见于下列疾病：

　　1.感染性疾病：感染性心内膜炎后肾炎、链球菌感染后肾炎、败血症及其他感染后肾炎(如乙型肝炎、流行性感冒等)。

　　2.系统性疾病：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、全身性血管炎、肺出血-肾炎综合征-抗肾小球基膜抗体型、冷球蛋白血症(原发性和混合性)肾炎、恶性肿瘤、复发性多发性软骨炎。

　　47、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　急进性肾小球肾炎I型：抗肾小球基底膜型RPGN，抗肾小球基底膜抗体沿肾小球基底膜呈线样沉积。

　　抗核抗体(ANA)是一组将自身真核细胞的各种成分[脱氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作为靶抗原的自身抗体的总称，能与所有动物的细胞核发生反应，主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。

　　抗核抗体在多种自身免疫病中均呈不同程度的阳性率，如系统性红斑狼疮(SLE，95%~100%)、类风湿性关节炎(RA，10%~20%)、混合性结缔组织病(MCTD，80%~100%)、干燥综合症(SS，10%~40%)、全身性硬皮病(85%~90%)、狼疮性肝炎(95%~100%)、原发性胆汁性肝硬化(95%~100%)等，但经皮质激素治疗后，阳性率可降低。

　　抗双链DNA抗体又称为抗天然DNA抗体，是抗核抗体的一种类型，几乎所有红斑狼疮病人都有该抗体的升高。

　　抗中性粒细胞抗体(ANCA)是指与中性粒细胞及单核细胞胞浆中溶酶体酶发生反应的抗体。当中性粒细胞受抗原刺激后，胞浆中的α-颗粒释放蛋白酶-3、髓过氧化物酶物质及白细胞抗原生成，刺激机体而产生ANCA.抗平滑肌抗体(SMA)，一种抗肌动蛋白抗体。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)阳性。偶见于感染性疾病(病毒、原虫、支原体)、系统性自身免疫性疾病(SLE、RA、SSc、SS等)、炎性肠病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、传单等。

　　48、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 新月体肾炎可以用激素冲击疗法治疗。

　　B 毛细血管内增生性肾小球肾炎：即急性肾小球肾炎，急性链球菌感染后肾炎是一种自限性疾病。因此基本上是对症治疗，主要环节为预防和治疗水钠潴留、控制循环血容量。

　　C 系膜增生性肾小球肾炎，给予糖皮激素治疗。

　　D 局灶节段性肾小球硬化，给予糖皮激素治疗。

　　E 急性间质性肾炎，目标是去除病因、促进肾功能恢复以及防治并发症。

　　49、

　　【正确答案】 E

　　50、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 强化血浆置换疗法对于原发性小血管炎所致Ⅲ型急进性肾小球肾炎作用迅速，肯定，应首选。

　　51、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性IgA肾病(炎)是免疫病理的诊断名称，它以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，肾组织以IgA为主的免疫球蛋白沉积为特征。

　　根据临床可初步诊断IgA肾病(炎)，确诊必须做肾组织免疫病理检查。

　　52、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 10年和20年分别有10%--20%和20—40%的IgA肾病患者进入尿毒症。

　　IgA肾病，是以反复发作性肉眼或镜下血尿，肾小球系膜细胞增生，基质增多，伴广泛IgA沉积为特点的原发性肾小球疾病。

　　53、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 IgA肾病好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染，10%-15%患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿急性肾炎综合征的表现。

　　B 膜性肾病：以40岁以上多见，起病往往较隐匿，临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症)。

　　C 新月性肾炎：又称为急进性肾炎。急进性肾炎是一组病情发展急骤，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要临床表现，并迅速发展为少尿、无尿和肾功能衰竭的预后恶劣的肾小球肾炎的总称。

　　D 微小病变：好发于 8岁以下儿童，男孩多于女孩，为儿童最常见的肾病综合征类型。

　　E 系膜增生性肾小球肾炎：是根据光镜所见的一种病理形态学诊断的肾炎，是一组以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的肾小球疾病。1977年世界卫生组织(WHO)正式将其列为一种原发性肾小球肾炎病理类型。

　　54、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D。

　　急进性肾小球肾炎 除急性肾炎综合征外，常以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。

　　临床上出现急性肾炎综合征伴急性肾衰竭应怀疑到本病，但本病的确诊需依靠病理诊断，本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。

　　急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。

　　55、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　急性肾小球肾炎：于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。本病治疗以休息及对症治疗为主，急性肾衰竭病例应予透析，不宜应用激素及细胞毒药物。

　　急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾小球肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。病理类型为新月体肾小球肾炎。 治疗以针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗(强化血浆置换疗法、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗)以及对症治疗为主。

　　本题主要考虑两者的诊断与鉴别诊断。

　　56、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题选D。急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合症、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征。病理类型为新月体肾小球肾炎。这是因为：光镜下通常以广泛(50%)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换甲泼尼松龙。

　　患者有水肿，且为泼尼松龙治疗后复发，故选B合适。

　　皮质激素的冲击疗法是采用短期内，大剂量应用激素迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。

　　冲击疗法多应用甲基强的松龙1g，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，连续3日，然后100mg/日强的松口服3~4周内递减至维持量，必要时可2周后重复一疗程。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题诊断为肾病综合症，糖皮质激素(下面简称激素)用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出，因此，此病治疗糖皮质激素是治疗根本的药物，而利尿药物只是对症治疗，所以主要的治疗方法是糖皮质激素。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 隐匿型肾小球肾炎，也称无症状性血尿和(或)蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿和(或)蛋白尿的一组肾小球病。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 原位免疫复合物形成引起的体液免疫为I型—抗肾小球基底膜(GBM)抗体型;循环免疫复合物沉积引起的体液免疫反应机制为Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者大量蛋白尿，用激素治疗，需要考虑肾病综合征。

　　应用糖皮质激素或雌激素等会使血液出现高凝的状态，进而形成下肢血栓，导致末梢循环供血不足，引起下肢疼痛。

　　肾病综合征患者发生血栓形成等并发症并非少见。大量利尿和血浆胶体渗透压降低可致血容量不足，有关凝血及纤溶因子的丢失及高脂血症等均为不利因素，当血浆白蛋白低于20g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者存在1.大量蛋白尿>3.5g/d;2.低白蛋白血症<30g/L;且病理检查为：系膜增生性肾炎，诊断为：肾病综合征，常见并发症：感染，血栓、栓塞，急性肾衰竭，蛋白质及脂肪代谢紊乱。一般说来，轻度系膜增生性肾小球肾炎预后好。不易进展为急性肾衰竭。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾病综合征患者因多种因素，如经尿丢失大量抗凝物质、高脂血症、血液浓缩、利尿剂和激素的使用、血小板功能亢进，进一步加重高凝状态。患者可发生静脉或动脉的血栓形成或栓塞，其中下肢血栓形成最常见。故选B。

　　肾病综合征患者因尿中丢失大量蛋白，引起低蛋白血症，以致肝脏合成α2球蛋白增加，血液中α2巨球蛋及α2纤溶抑制物增多，而使纤溶处于迟缓状态。同时糖皮质激素也可使血液处于高凝状态。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肾小球疾病是一种自身免疫性疾病。糖皮质激素和细胞毒类药物是治疗肾病综合征的主要药物，原则上根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。用药的基本原则是：起始剂量要足，疗程要足够长，减药要慢，小剂量维持治疗。这个原则是经历了长期的临床实验及临床治疗疗效评价验证过的。过早停药可使肾小球进一步遭受机体免疫系统的损害。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 糖皮质激素应用原则为起始足量泼尼松1 mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药，长期维持。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。

　　肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。

　　所以，考虑肾病综合征的可能性最大，故选B肾上腺皮质激素治疗。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 微小病变性肾炎在临床表现上是表现为肾病综合征，大量蛋白尿漏出，而患者显示尿蛋白(+++)，支持肾病综合征，有效治疗首选激素。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发性肾小球疾病是一种自身免疫性疾病。糖皮质激素和细胞毒类药物是治疗肾病综合征的主要药物，原则上根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。用药的基本原则是：起始剂量要足，疗程要足够长，减药要慢，小剂量维持治疗。这个原则是经历了长期的临床实验及临床治疗疗效评价验证过的。过早停药可使肾小球进一步遭受机体免疫系统的损害。

　　考虑肾病综合征。激素要使用8周后判断效果。所以选A。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肾病综合征时血液浓缩及高脂血症造成血液黏度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，容易形成血栓栓塞等并发症，引起腰部隐痛，尿中RBC含量高。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 尿常规白细胞10～15个/HP提示尿路感染，因此只有B、E2个选择需要考虑，而患者主要是以尿蛋白增高为主，而尿红细胞增高不明显，提示大量蛋白尿，而急性肾炎一般有血尿和蛋白尿，而且以血尿为主要表现，急性肾炎一般发病前多有链球菌感染的诱因，而题目提示以浮肿少尿为首发表现，因此最可能的诊断是B。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾病综合征的诊断标准包括：

　　1.大量蛋白尿>3.5g/d;

　　2.低白蛋白血症<30g/L;

　　3.水肿;

　　4.高血脂。

　　其中1、2为诊断必需，1、2、3或1、2、4或1、2、3、4均可诊断本病。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者：检查尿蛋白(+++)，透明管型2～3/HP，血红蛋白12g/L，血压正常，24小时尿蛋白>3.5g，最可能的诊断是：肾病综合征。

　　肾病综合征不是一个独立的疾病，而是多原因多因素包括下列表现的临床综合征：①大量蛋白尿(成人24h尿蛋白定量>3.5 g，儿童>50 mg/kg.d)。②低蛋白血症(血清清蛋白<30g/L，儿童<25g/L)③高脂血症(总胆固醇、游离胆固醇、甘油三酯。低密度脂蛋白、极低密度脂质蛋白、磷脂等)可一项增高或全部增高。④水肿可轻可重，一般较重，甚至浆膜腔积液。⑤脂肪尿，尿中出现游离脂肪呈椭圆形脂肪小体，脂肪管型。①和②两项备条件，其余为参考条件，临床上称为三高一低。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者口服氢氯噻嗪2年，氢氯噻嗪为排钾利尿剂，目前腹胀，双下肢无力，考虑为低钾。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾血症。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者病程2年，表现为蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退(血肌酐升高)，应诊断为慢性肾小球肾炎。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E 此题中目前要判断患者的肾功能，血肌酐，一般认为是内生血肌酐，内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。肌酐是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。

　　此题问的是首选，那么应该是考虑血肌酐。

　　在检测肾功能后为了明确的分歧应该进行内生肌酐清除率检查。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 中青年患者，起病缓慢、隐袭，临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。

　　急性肾炎血尿程度较重，而且可能存在肉眼血尿。发病前一般会有上感史。该患者起病隐袭，所以不考虑急性肾炎。

　　24、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。题中问最可能的诊断，考虑慢性肾小球肾炎。

　　慢性肾小球肾炎：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题干描述，应首选考虑慢性肾炎。

　　慢性肾小球肾炎典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿(相差显微镜检多见多形态改变的红细胞)、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

　　26、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性肾炎：临床表现为突然起病的血尿红细胞管型，轻度蛋白尿，时常伴有高血压，水肿和氮质血症为特征的综合征。

　　起病前2周曾有喉痛3天，与急性肾炎发病前2周会有上呼吸道感染(链球菌感染)象符合，而且血补体C3降低，进一步支持急性肾炎。

　　咳嗽气短不能平卧1天，提示左心功能不全累及肺后阻力增大。

　　急进性肾炎的病理特征是新月体形成，早期出现少尿、无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征，本例不符合，故不选。

　　27、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　急性肾小球肾炎治疗包括：一般治疗(卧床休息);感染灶治疗;对症治疗(降压)。

　　题干血压太高，故应先降压，再对症治疗。

　　28、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据病史、症状、体征及化验检查可以诊断为急性肾小球肾炎，其主要的治疗措施为休息及对症治疗。

　　几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%的患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者(<20%患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。

　　29、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 上呼吸道感染后出现肉眼血尿，提示为急性肾小球肾炎。

　　30、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 3周前微热，咽痛，提示有链球菌感染的诱因，题干显示患者有蛋白尿，血尿(尿常规蛋白(++)，可见红细胞管型)，因此考虑急性肾炎。突然剧烈头痛，全身抽搐意识不清，数分钟后清醒。BP170/100mmHg需要考虑高血压脑病。

　　高血压脑病：发病常先有血压突然升高、头痛、恶心、烦燥不安等症状，然后发生剧烈头痛、呕吐、心动过缓(个别亦可心动过快)、脉搏有力、呼吸困难、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊甚至昏迷。

　　31、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 3周前咽痛，提示有链球菌感染的诱因，题干显示患者有蛋白尿，血尿(尿常规蛋白(++)，可见红细胞管型)，因此考虑急性肾炎。

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有大量蛋白尿，血尿，而血压，血红蛋白正常，因此不考虑ADE，而B会短期内出现肾功能衰竭，但题干没有明确提示，不考虑，患者主要表现以蛋白尿，水肿，血尿为突出表现，故考虑急性肾炎。

　　33、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者2周前上感史，有蛋白尿、血尿、血压，而血红蛋白正常，故考虑急性肾炎。突然剧烈头痛，全身抽搐意识不清，数分钟后清醒;BP 200/130mmHg需要考虑高血压脑病。高血压脑病：发病常先有血压突然升高、头痛、恶心、烦燥不安等症状，然后发生剧烈头痛、呕吐、心动过缓(个别亦可心动过快)、脉搏有力、呼吸困难、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊甚至昏迷。

　　肾衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L，血尿素氮上升达17.9～28.6mmol/L。

　　34、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 起病为肾炎综合征，2周后病情无好转，反而肾功能进行性恶化，BUN、Scr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。

　　35、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年患者，蛋白尿、水肿、贫血为主要临床表现，肾功能迅速恶化，1周内发展为血肌酐500μmol/L，血尿素氮23mmol/L，应诊断为急进行肾小球肾炎。

　　36、

　　【正确答案】 A

　　37、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 隐匿性肾炎是原发性肾小球疾病中常见的一种临床类型，由于临床表现轻微或毫无症状而得名。

　　IgA肾病好发于青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无症状性，可伴有少量蛋白尿。部分病人起病隐匿，表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，往往体检时才发现。部分病人表现为肾病综合征(尿蛋白>3.5g/24h)、严重高血压及肾功能损害。以肾病综合征为表现的患者，可能伴有广泛的增生性病变。重症IgA肾病可导致肾功能损害或肾衰竭。有些患者在首次就诊时，就已进入终末期肾衰竭阶段。

　　38、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒沉积是IGA肾病的典型病理表现，具有确诊意义。

　　39、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此题答案选择C，系膜增生性肾小球肾炎。肾炎的部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向;人血清补体含量相对稳定，只在患某些疾病时，血清补体总量或各成分含量才可能发生变动，所以正常人补体水平是不下降的。

　　血中补体水平下降见于系统性红斑狼疮活动期、急性链球菌感染后肾小球肾炎、基底膜增值性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、类风湿性关节炎活动期、急性肾小球肾炎。

　　40、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有前驱呼吸道感染，起病较急，病情进展迅速。以急性肾炎综合征起病，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，符合急进性肾小球肾炎的诊断。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 观察肾脏大小应做B超检查。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性肾盂肾炎临床表现隐匿，可无尿感症状或仅有低热、乏力等一般表现，但无症状菌尿持续存在。急性发作时同急性肾盂肾炎。肾病综合征尿蛋白>3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L。慢性肾小球肾炎表现为青中年男性易发病，有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压等临床表现。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性肾小球肾炎又称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，病情迁延、缓慢进展，最终发展为慢性肾衰的一组肾小球病。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肾穿刺能够确诊各类肾小球肾炎。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肾功能代偿期133--177μmol/L，失代偿期186—442μmol/L，衰竭期451—707μmol/L，尿毒症≥707μmol/L.

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性链球菌感染后肾炎是于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾小球正在急性病变期，滤过膜通透性一定很大。输入白蛋白后，结果也是漏掉，而且还增加了肾脏负担，所以不用。

　　急性链球菌感染后肾炎治疗以休息及对症治疗(治疗感染灶，利尿、消肿、降压，低盐饮食)为主。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肾活检的指征为①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;②病程超过两个月而无好转趋势者;③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 水肿明显时，给无盐饮食，适当限制摄入水量，水肿消退后改少盐和普食，防止低钠综合征;尿量极少时要适当限制高钾食物的摄入量;待水肿消退、血压正常后可逐渐过渡到正常饮食。

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患儿有链球菌感染史，发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴血清C3下降。诊断为急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎首先降压钙拮抗剂，慢性首选ACEI。