2018年临床执业医师考试全真模拟试题（三） _第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。

　　所以此题选E。

　　菌血症(血培养阳性);脓毒症(感染表现和全身炎症反应综合征);脓毒综合征。(注：教材中没有使用脓毒血症)

　　脓毒症

　　外科感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称脓毒症(sepsis)：当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 败血症(septicemia)，是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。

　　(一)金葡菌败血症

　　原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见。迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。

　　(二)表葡菌败血症

　　多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。

　　(三)肠球菌败血症

　　肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。1980年以来，其发病率来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。

　　(四)革兰阴性杆菌败血症

　　不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升，皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈，心坏死性。40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭;黄疸，肝功能衰竭;急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。

　　(五)厌氧菌败血症

　　其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：①黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

　　(六)真菌败血症

　　一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E。

　　化脓性感染形成脓肿后单纯抗生素治疗效果欠佳，需立即切开引流。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一般用“+”字或“++”字形切口，有时亦可作“|||”形。切口的长度要超出炎症范围少许，深达筋膜，(不是深筋膜)尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血。

　　痈不宜热敷，以免感染扩散。

　　已有破溃者，因皮下组织感染的蔓延大于皮肤病变区，引流也不通畅，需及时做切开引流。

　　切口不应超过正常皮肤，但要达深筋膜(但不要超过深筋膜)。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染的必要条件要有3点，细菌、传染途径和易感人群。

　　人体的正常菌群在特定时候也会导致感染，所以又叫机会致病菌。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 狂犬病：早期是咽喉肌

　　破伤风：最初是咬肌

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性淋巴管炎系致病菌从破损的皮肤或感染灶蔓延至邻近淋巴管内，所引起的淋巴管及其周围组织的急性炎症。通常由化脓性链球菌引起。

　　其临床表现为多发于四肢，浅层淋巴管炎在伤口近侧出现一条或多条红线，硬而有压痛;并伴发热、恶寒、乏力等。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 深部脓肿引起局部炎症充血水肿，组织间隙水分增多，可以出现局部凹陷水肿

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 丹毒是由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。

　　色鲜红界限清楚是其最具特异性的一个表现，故据其诊断。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 严格遵守无菌操作的原则是预防手术后感染的最重要的措施

　　二、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C

　　已经做病灶局部引流抗生素了，病人还出现感染症状，应寻找有无其他感染病灶。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 1、败血症：细菌侵入血液并迅速生长繁殖，引起全身性感染症状。发病特点是开始剧烈寒战，以后持续40～41℃的高热，伴有出汗、头痛、恶心。

　　2、菌血症 指血液循环中有细菌，但由于人体抵抗力很强，细菌并不生长繁殖，所以一般没有明显症状。

　　3、脓血症：身体里化脓性病灶的细菌，通过血液循环“周游列国”，播散到其他部位产生新的化脓病灶时，所引起的全身性感染症状。发病特点与败血症相仿，但在身体上可找到多处化脓病灶，甚至有许多脓疮。

　　4、毒血症：致病菌侵入宿主体后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血循环，但其产生的外毒素入血。外毒素经血到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状。例如白喉、破伤风等。

　　5、脓毒血症：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症，常导致多发性肝脓肿、皮下脓肿和肾脓肿等。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌败血症的临床鉴别

　　革兰染色阳性细菌败血症：主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)常见原发病：痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染。寒战少见。热型：稽留热或弛张热。皮疹多见。谵妄、昏迷多见。四肢厥冷、发绀少见。少尿或无尿不明显。感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢。转移性脓肿多见。并发心肌炎多见。

　　革兰染色阴性细菌败血症：主要致病菌(毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病：胆道、尿路、 肠道感染，大面积烧伤感染。寒战多见。热型：间歇热，严重时体温低于正常。皮疹少见。谵妄、昏迷少见。四肢厥冷、发绀多见。少尿或无尿明显。感染性休克发生早、持续长。转移性脓肿少见。并发心肌炎少见。

　　各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。近年来致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降，而革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌所致者逐年上升，这与血管插管、体内异物置入等医学新技术的开展和抗生素的过度应用有一定关系。

　　革兰阳性菌有葡萄球菌，肠球菌和链球菌等;革兰阴性细菌有大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌属，假单胞菌属，阴钩肠杆菌及不动杆菌属等

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 E