2016年《临床操作指导》高频考点：清创术_第3页

　　【注意事项】

　　1.注射破伤风抗毒素注射液或破伤风人免疫球蛋白作主动免疫;如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

　　2.在伤口低位引流,引流皮片引流条通常于术后24～48小时拔除,引流管引流或是负压引流的可适当延长拔管时间。

　　3.判断伤情时，还应观察创伤局部有无合并神经、动静脉、肌腱、骨损伤，清创前禁用探针探查，疑有骨折或金属存留者应摄片检查。

　　4.注意伤口是否出现红肿、渗液等感染征象，如果仅仅皮肤潮红，予碘伏、酒精湿敷等处理即可，倘若缝合处出现明显的感染征象，应拆除部分缝线，敞开引流。对神经、血管损伤修复术后的以及皮瓣转移的，应严密观察肢体远端的血运、感觉、运动以及皮瓣血供等。合并骨折的应定期摄片了解骨折愈合情况。

　　5.除了骨折、关节损伤外，凡是血管、神经、肌腱损伤修复术后以及植皮的患者，均应对患肢固定。关节清创术后如果发现关节囊内液体积聚过多，可穿刺抽液并可注入相应抗生素，此外应结合临床以及关节液的检查判明是否出现感染，如有应尽早按急性化脓性关节炎的处理原则治疗。

　　6.合格的清创术要求彻底清除创腔内的污染物、血凝块和失活组织，消灭死腔，充分引流，最大限度地消灭或明显减少微生物、减少组织崩解和毒素的吸收，尽可能地防止感染的发生，争取创面达到一期愈合。伤口清创的好坏对创伤的愈合、功能的恢复起着决定性的作用，应予以充分的重视。虽然创口局部使用抗生素有助于控制感染，但是必须明确的是局部使用抗生素绝对替代不了合格的清创术。

　　7.组织的愈合分为一期愈合、二期愈合两类。前者又称为原发愈合,是指组织修复以本来细胞为主,如上皮细胞修复皮肤、黏膜,成骨细胞修复骨骼,修复处仅含有少量纤维组织。二期愈合的组织修复以纤维组织为主,愈后功能不良,不仅缺少原有的组织功能,局部瘢痕形成,而且有时由于瘢痕增生、挛缩引起局部狭窄、畸形。

　　8.创伤是否一期缝合与污染程度、受伤时间、清创是否及时彻底等诸多因素有关。一般创伤后8小时内经清创后可以一期缝合，但是如果污染、损伤严重，又不能彻底清创的宜延期缝合。头面部由于血运丰富，抗感染能力强，即使是12小时后的伤口经清创后仍可一期缝合。此外，如果创伤轻、污染又不重的，即使处理时间迟也可清创后一期缝合。对于超过12小时的较大伤口，清创后酌情引流，甚至负压引流，争取一期缝合，否则暴露后过多的渗出使得伤口更易发生感染，对伤口的愈合更为不利。对不能一期缝合的伤口，定时换药，为二期闭合创面创造条件。已有感染的伤口一般不宜清创，因为清创可以破坏具有抵抗力的肉芽组织，但如果创口内大量组织失活，严重污染，即使有感染仍然应该考虑施行清创术。

　　9.对于脱套的头皮、四肢皮肤,如仅作单纯缝合,皮瓣大多失活,即使吻合血管后的原位缝合,由于血管栓塞、感染等诸多原因成活率也很低,如将皮瓣削切成中厚皮瓣后缝合,成活率可明显提高到80%～90%。

　　10.除开放性大血管破裂出血一时难以确切止血者外，在清创术中不提倡使用止血带。因为阻断血运后不利于辨别失活组织与正常组织，其次受损的组织因为缺血抵抗力更低也更易失活，同时组织缺血、缺氧也有利于创口内厌氧菌的繁殖。

　　11.虽然内固定有利于骨折断端达到解剖对位、消除断端活动，但是开放性骨折依然要谨慎使用内固定，因为内固定材料是异物，一旦发生感染，治疗棘手，感染有时迁延不愈，最终甚至可导致骨髓炎、骨不愈。

　　12.根据全身情况输液或输血，合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

　　13.注意伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等，抬高伤肢，促使血液回流，伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

　　14.清除组织碎片时切忌切除过多的皮肤组织,尤其是颜面部、手指、近关节处的组织,以免影响缝合和功能。