2016年《临床操作指导》高频考点：清创术_第2页

　　7.特殊组织的清理：

　　(1)血管的处理：仅仅受到污染，而没有断裂的血管，剥脱污染的血管外膜即可。如果血管严重挫伤、完全断裂或者已有血栓形成，而又不是重要的血管可以直接切除结扎。如果受损的血管是组织的主要供血血管，而又没有有效的侧支循环，那么应该切除该段血管后给以吻合或修补或实施血管移植。

　　(2)神经的处理：原则是尽可能地保留神经组织，因为神经的再生极其有限，切断后即使吻合其功能通常都不能完全恢复。因此如果仅仅轻微污染，使用生理盐水棉球蘸洗，倘若严重污染，可以将污染的神经外膜剥脱，并且应该尽可能地保留其分支。

　　(3)肌肉、筋膜、肌腱的处理：对严重挫伤、撕裂、压烂的肌肉、筋膜、肌腱一定要彻底清除，否则极易发生感染，而且切除失去活性的肌肉组织也有助于预防气性坏疽等严重的并发症。肌肉切除的界限通常以切面出血、镊子夹镊出现收缩反应为参考。此外由于肌肉内毛细血管丰富，肌肉挫压伤后容易出血、肿胀，甚至出现骨筋膜室综合征而引起肢体坏死，因此如果组织挫伤严重，可以考虑切开深筋膜，以防止骨筋膜室内压力过高。对于仅仅受到沾染的肌腱，小心剔除肌腱表面一薄层结缔组织和其周围组织即可。

　　(4)关节囊损伤的处理：关节创伤仅仅撕开关节囊一小口，清洗时应清洗周围无创的正常皮肤，而后用粗针头在正常皮肤处刺过软组织进入关节腔，快速注人大量无菌生理盐水，使生理盐水由关节囊内经破口向外流出，直至流出液澄清而没有碎屑、杂质。清创后，仍然用生理盐水作自外向内的冲洗。在清创中，尤其是在去除失活组织时应该尽量保留足够多的关节囊组织，以便闭合关节囊。

　　(5)骨折断端的处理：密质骨污染的深度不会超过0.5～1.0 mm，但是松质骨、骨髓污染的深度可以达到l cm，甚至更深。因此使用毛刷清洗骨折断端是错误的，它会把细菌、污染物挤人更深的部位。一般使用骨锉、咬骨钳清除污染的密质骨，使用刮匙去除污染的松质骨和骨髓。骨外膜是骨折愈合中的关键组织，应尽量保留，尽可能使用剔除表面污染物或切除表面薄层组织的清理方法处理污染的骨膜。

　　8.再次清洗：上述处理步骤结束后要用生理盐水将清创过程中产生的组织碎屑冲净，如果受伤时间长、伤口污染挫伤重，还可以按序使用双氧水、新洁尔灭再次冲洗伤口3分钟左右，最后以生理盐水冲净后重新铺巾，并更换手套、器械。

　　9.组织的修复：

　　(1)血管的修复：重要的血管吻合必须无张力，吻合的方式应该根据血管的大小决定，如果缺失过多导致血管断端间张力过大，即使勉强吻合，术后往往由于血管痉挛、水肿、血栓形成而导致吻合失败，因此张力过大时应取其他部位的血管行自体血管移植术。

　　(2)神经的修复：神经断裂后必须争取一期吻合，如果断端间有距离，可以通过游离神经、屈曲关节等方法使两端靠拢，以便缝合，通常采取神经束膜吻合方法，如果缺损过多，有条件的可行自体神经移植，否则只能日后二期处理。

　　(3)肌腱的修复：如果肌腱断端平整，没有明显的缺损，清创后可以直接缝合，如果缺失过多，即使屈曲关节断端仍然不能靠拢缝合时，就应该考虑采用肌腱翻转、自体移植等方法。

　　(4)关节囊的修复：封闭关节腔极其重要,应想尽一切方法闭合关节腔，如果关节囊组织缺失过多无法缝合，可以使用周围的软组织设法拼凑缝合，倘若需要放置引流的，引流物应置在关节囊之外。

　　(5)骨折的复位与固定：游离的碎骨片由于没有筒状骨质支撑的骨膜,再次形成的骨质很可能不具筒状结构,从而可能导致骨质缺损、骨不愈。因此游离的大骨片可用0.1%新洁尔灭浸泡5分钟,再用生理盐水冲洗后植回原处;而游离的小骨片可以取出,但对与周围组织尚有联系的小骨片应予以保留，因为这种小骨片可能仍具血供,在骨折愈合过程中可以成为一个化骨中心而有助于骨折的愈合。创伤合并骨折的,必须行骨折复位，复位后用稳定性高的石膏固定即可。但是对于稳定性差、多发性骨折，以及合并血管、神经修复吻合术的骨折应该考虑使用内固定，以防止骨折断端的活动牵扯吻合后的血管神经而造成再次损伤。

　　10.关闭伤口：伤口彻底止血、修复后可以一期逐层缝合关闭伤口，缝合时应注意组织层次的对合。如果皮肤组织缺失过多、创口闭合困难时，应设计转移皮瓣，设法使神经、血管、骨关节表面有皮肤的保护，否则暴露的血管、神经等组织很快就会因脱水、干燥而失活。

　　11.操作完毕后，清点清洗操作用物，放到指定位置，用过的敷料及清除的组织，按规定放到指定地方。