2016年《临床操作指导》高频考点：换药术_第3页

　　4.烧伤创面的换药

　　(1)一度烧伤：局部冷敷、消毒即可,其余的创面均须特殊处理。首次换药正确与否对预后的影响尤为重要。

　　(2)二度烧伤：一般使用洗必泰、碘伏消毒创面至正常的皮肤，如有水疱，较小的可不予处理，较大的消毒后应用无菌注射器吸尽疱内的液体，再用无菌敷料覆盖包扎。如果水疱已经破裂，疱皮污染，或者疱内感染的应该剪除疱皮，用洗必泰或碘伏蘸洗创面，再以油纱布覆盖，必要时可以使用呋喃西林。对于关节等活动部位的深二度烧伤应该考虑早期切痂植皮。

　　(3)三度烧伤：应该尽早切痂植皮，换药的目的是为植皮作准备。

　　5.植皮手术后的换药

　　(1)供皮区：在术后保持敷料清洁干燥即可，可在手术后2周换药，内层纱布与创面粘连较紧的不要强行撕下，仅更换外层敷料即可，3～4周后即可自行松脱。

　　(2)植皮区：植皮时要求供皮与创面紧密相贴，以促使供皮获得创面血供而成活。皮片固定后创面毛细血管伸人供皮要有一定时间，一般薄层皮片需要4～5日，中厚皮片6～8日，全层皮片8～10日。因此，皮片与创面的紧密接触就非常重要，据此针对不同供皮，首次换药的时间各不相同。对中厚皮片一般手术后8～10日首次换药，全层皮片则需要在术后2周首次换药。如果发现皮片坏死应该剪去，以后重新植皮。

　　6.特殊伤口的换药

　　(1)结核性溃疡：常见于颈、腋窝淋巴结结核破溃或皮肤结核。其形状不一、大小不等，边缘潜性、不规则，有少许渗出物，有的呈干酪样，当合并其他细菌感染时，周围皮肤有红、肿、热、痛，伤口经久不愈。通过分泌物涂片找到抗酸杆菌和活组织检查可确诊。需刮除无活性的、高出皮肤的肉芽组织，链霉素纱布湿敷，全身抗结核治疗。

　　(2)糖尿病性溃疡：由于糖尿病引起末梢血管闭塞、血液循环障碍，可引起伤口延迟愈合和肢端皮肤及周围组织坏死、溃疡形成。控制血糖最为重要，局部清除坏死组织，覆盖敷料。

　　(3)瘢痕组织上的溃疡：与瘢痕组织血供差、有线头或异物或者处于衣裤鞋等经常摩擦的部位有关。换药前远红外线或微波照射，涂爱疗素软膏，对易受摩擦部位的溃疡应注意保护伤口。瘢痕及溃疡较小，通过换药仍然不能愈合的，可做瘢痕切除，对面积较大、不宜切除的可植皮。

　　7.窦道和瘘管的换药

　　(1)窦道：通常由异物、特异性感染、先天性疾病或脓肿治疗不当等引起，多是深部组织通向体表皮肤的一个病理性盲管，用探针可了解其大致深度，经窦道造影可了解其大致走向。脓性窦道需扩大伤口、适当切开，以通畅引流，查找原因，取出死骨或松脱的缝线等，用刮匙清除失活的组织及分泌物。刮至有少量的渗血时最好，伤口多能愈合。

　　(2)瘘管：通常由先天或后天疾病引起，有两个开口，一端与脏器相连，一端通向体表皮肤，如肛旁脓肿切开或自行破溃后形成的肛瘘等。瘘管深浅不一，外口长有肉芽创面或有小溃疡形成，有分泌物溢出，引流不畅时易引起急性炎症，局部红、肿、热、痛，同时有发热、周围血白细胞增高等，如此反复发作。可用探针、碘油造影、亚甲蓝等确定瘘管的深度及与原发器官的关系。小而浅的瘘管可用刮匙或硝酸银烧灼，清除分泌物、异物和失活的肉芽组织及囊壁。有报道用生理盐水冲洗瘘管后注入适量无水酒精治疗瘘管的方法。对大而深、分泌物少的瘘管，通过换药不愈合时可以手术切除之。

　　8.伤口裂开的换药

　　(1)对于伤口裂开较浅者，常规消毒后可用蝶形胶布或市售创可贴黏合。

　　(2)对伤口全层裂开、肉芽组织生长良好、无明显感染者，可轻刮创面，待有少许渗血时重新缝合。

　　(3)对感染创面、分泌物较多、充血、水肿者，宜充分引流，待水肿消退、肉芽组织生长良好后二次缝合伤口。

　　9.引流物的放置

　　(1)凡士林纱布：主要用于伤口节段性浅部渗血，防止血肿发生，1～2日后拔除。

　　(2)1：5 000呋喃西林液纱布：用于感染创面的湿敷，有一定的抗感染作用。

　　(3)3%～10%氯化钠溶液纱布：用于水肿肉芽创面的湿敷，能使肉芽组织脱水消肿，促进伤口愈合。

　　(4)0.45%～0.55%碘伏纱布：用于感染伤口和慢性溃疡创面及新鲜开放性皮肤损伤创面，具有较强的杀菌作用，但是对出血伤口其杀菌作用降低。切记有碘过敏史者禁用。

　　(5)3%冰醋酸或庆大霉素纱布：用于感染伤口,尤其是对绿脓杆菌感染者适用,但是3%冰醋酸对创面刺激性较大。

　　(6)酒精纱布：用于外科缝合伤口明显红肿但尚无脓肿形成时的湿敷，有一定的杀菌作用。

　　(7)紫草油纱布：用于烧伤、烫伤伤口的湿敷，具有一定的抗菌作用。

　　(8)橡皮或硅胶引流条：主要用于伤口浅部小量渗血或渗液，防止血肿或脓肿形成，l～2日拔出。

　　(9)橡皮或硅胶引流管：主要用于伤口深部感染，以易于伤口深部分泌物的引流，多在开腹手术中放置，也可在较大、较深伤口感染时经切口放置，但对伤口刺激性较大，也有可能导致腹腔内脏器的医源性损伤，一般引流量减少至30～40 ml/日时可考虑拔除。

　　(10)烟卷引流条：多在开腹手术中放置，用于腹腔深部少量液体的引流。但有认为在5～7日后多因管腔中纱布的虹吸作用消失而失去引流作用，故近年来已较少应用。

　　(11)双套管引流：多在开腹手术中放置，用于腹腔严重感染、吻合口漏可能性较大时、可能有较多液体时的深部引流，偶尔在重症急性胰腺炎术后的较大、较深腹腔感染治疗过程中，也可经切口或在B超引导下经皮穿刺放置。一般吸引式双套管需使用持续负压吸引，而灌洗式双套管需大量生理盐水持续灌洗。

　　【注意事项】

　　1.换药过程中为防止医源性交叉感染，要严格掌握无菌技术，加强医护人员的自我防护，特别是对传染性疾病患者的创口，特殊感染创口必须做好床边隔离，传染性创口的换药器械、敷料应专用;必须严格执行传染病的管理制度，穿隔离衣，工作前后应用肥皂水刷手、酒精擦拭，对结核、气性坏疽、破伤风、铜绿假单孢菌等特殊感染创面换下的敷料应焚毁，用过的器械应单独存放、经特殊处理后灭菌。

　　2.按一定顺序换药，先处理无菌创口，后处理感染创口，最后处理恶性肿瘤的创口和特殊感染的创口(如结核、气性坏疽、破伤风、铜绿假单孢菌等感染创口)。

　　3.换药过程中清洁物品与污染物品必须分开处置。例如，接触创面的镊子与夹持清洁消毒棉球的镊子不可混用、不可相互接触。

　　4.创口换药的时间视具体情况而定。无菌创口术后第2日或第3日换药一次，直到拆线前均无需换药，除非敷料脱落或者潮湿。对渗出多、感染重的创口应该每l～2日换药一次，以及时清除坏死组织。一旦敷料潮湿应该随时换药，因为潮湿的敷料隔离创口和吸附分泌物的作用已不复存在。

　　5.清洁、健康的创面单纯消毒即可，滥用药物无利于创口的愈合。

　　6.创面肉芽组织有很强的抗感染能力，因此对于肉芽组织不可用力擦拭，以免破坏肉芽组织的屏障作用。

　　7.换药应该在专门的换药室进行，换药环境要整洁，光线要明亮，除非患者不能起床。

　　8.医护人员态度要和蔼，事先应了解创口具体情况，动作要轻柔。

　　9.保持引流通畅，引流条应深入创口底部，松紧要适度。

　　10.深部创口换药时，勿将盐水棉球遗落致创口，导致长期不愈。清理床单，清点清洗穿刺用物，放到指定位置，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。