2016年《临床操作指导》高频考点：换药术_第2页

　　3.4.用物要求

　　(1) 全面了解需换药的创口情况，根据创口大小、深浅情况不同准备所需换药用物，无菌换药碗(盘)2个，血管钳、镊子各1把，盐水棉球、75%酒精、棉球、纱布、棉垫、胶布、绷带和棉签若干。

　　(2)特殊伤口需准备剪刀、探针、刮匙和引流条等。

　　(3)必要时准备伤口内引流用物。

　　【操作过程】

　　1.基本过程

　　(1) 无菌要求：穿工作服，戴帽子、口罩，洗手消毒，根据创口状况准备换药包和敷料。每换一位患者都应该重新洗手、消毒，才能换下一位患者。必要时需戴无菌手套。

　　(2)去除旧敷料：顺创口长轴轻轻揭开，外层敷料用手揭开，内层敷料用换药镊子揭去(与创口接触的镊子不可与接触敷料的镊子混用)。若敷料与创面黏结，剪除游离的敷料，保留残余的敷料，使其痂下愈合。如果是因为脓痂，内层敷料与创面黏结，应使用3%过氧化氢(双氧水)或生理盐水湿敷片刻，使得敷料与创面分离后再揭开。

　　(3) 创面消毒：暴露创面后，为避免将外周的细菌带入创面，对清洁的创面，用75%酒精或者碘伏由内向外消毒3～5 cm的创面周围皮肤。对感染创口则先由外向里消毒创面周围皮肤，而后再用洗必泰、生理盐水等药液棉球蘸洗创面分泌物，最后再次消毒创口周围皮肤。

　　(4)根据创口情况选用引流物：浅部创口用凡士林纱布;创口较小而又较深时，应将凡士林纱条送达创口深部，但不可堵塞住外口。创口分泌物很多时，可用胶管和负压吸引。

　　(5) 敷料覆盖：创口处理完后，覆盖适当大小的无菌敷料，所覆盖敷料的大小应该以能够覆盖创口周围3 cm范围的皮肤为宜。覆盖敷料的厚度应根据创面情况决定：没有渗出的创面覆盖4～8层的纱布，或者一块美敷即可。如果创面分泌物很多，那么应该增加纱布的层数，必要时可以使用棉垫。

　　(5)胶布固定：一般用胶布或绷带固定。对肢体、手指、阴茎的胶布固定应采用螺旋式固定法，以免影响其血液循环。

　　6. 清点清洗用物，以及换下的敷料，按规定分别放到指定地方。

　　2.外科缝合伤口的换药

　　(1)外科无菌伤口缝合后的换药一般以2%碘伏和(或)75%酒精对伤口及其周围皮肤3～5 cm进行消毒，用酒精纱布覆盖伤口，外加外层敷料固定即可，2～3日换药一次，如有引流物应在24～48小时内拔除。对创伤缝合后伤口，起初分泌物及脓液较多时可以每日换药1次，甚至每日2次;待脓液、或分泌物较少时可以隔日换药1次或2～4日1次。

　　(2)拆线时先用2%碘伏或75%酒精消毒伤口及其周围皮肤，用无菌镊子提起线头，轻轻外拉在线结下剪断拉出皮肤的缝线，再拉出线结即可，再次消毒，覆盖敷料并固定。

　　3.常见病变伤口的换药

　　(1)缝线反应：多发生在使用丝线者，使用人工合成可吸收线和金属线者极少见。有的伤口缝合2～3日后，丝线缝合针眼及其周围组织充血、轻度水肿，甚至可见到小脓疱，系组织对缝线的生物反应，一般不需要特殊处理，局部可用酒精湿敷，必要时拆除缝线即可。针眼处红肿、硬结、大脓疱是缝线反应较严重的表现，拆线即可。远红外线或微波局部照射，每日l次，每次l5分钟。手指、脚趾处可以不拆线，用l:2000苯扎溴氨或1:5000高锰酸钾浸泡，每日2次，每次l5分钟。

　　(2)伤口化脓：伤口明显静息痛，伤口及其周围组织明显充血、水肿，伤口处可有脓性分泌物溢出，可部分拆线，适当扩大伤口，清除脓液，3%过氧化氢溶液清洗脓腔，置入生理盐水纱布条或细引流管，包扎固定，也可给远红外线或微波局部照射。

　　(3)皮下积血：伤口静息痛明显，并出现局部隆起，可行诊断性穿刺或适当扩大切口。如为活动性出血，隆起可呈进行性增大，应立即在无菌处理后拆除局部缝线，确切止血，伤口清创后可重新缝合包扎。如伤口隆起无进行性增大，可以穿刺抽除或扩大局部伤口排除陈旧性积血后加压包扎。

　　(4)未缝合的感染性伤口:脓肿破溃、脓肿切开引流术后及感染伤口缝线拆除的伤口均属此类。一般用生理盐水棉球清洗创面,肉芽组织水肿较重时局部可用3%氯化钠溶液清洗湿敷,肉芽组织脓苔较多时可用3%过氧化氢溶液清洗湿敷。待肉芽组织新鲜后要及时用蝶形胶布拉合或重新缝合伤口,以缩短伤口愈合时间。

　　(5)脓肿自溃伤口：脓肿自行破溃后，如引流不畅，脓肿易复发或经久不愈，因此，对于相对太小的脓肿自行破溃口，不利于引流时应在局部麻醉下对破溃口做适当延长，以不超过脓腔直径为宜。

　　(6)浅平的开放性伤口：有的开放性伤口可因一些原因未予缝合，可有肉芽组织形成。一般来说，应根据分泌物多少，每2～5日换药一次，直至上皮细胞覆盖。分泌物较多时，可用0.5 %碘伏溶液湿敷，对感染创面有一定疗效。分泌物较少时，要及时清除坏死组织，以促进健康肉芽组织生长。清除坏死组织的方法通常有机械性清除和酶性清除二种。机械清除可用剪刀、刀片、刮匙等清除坏死组织。在刮除坏死失活组织时，操作应均匀，刮至创面稍有渗血，有的同时涂用酶性清除剂，如爱疗素软膏等。

　　(7)健康肉芽创面：表面颜色鲜红，呈颗粒状，较致密，触之易出血，其周围有上皮生长。常规消毒后用凡士林油纱或抗生素纱布覆盖，再用外层敷料保护固定即可。对于面积直径>5 cm的创面，伤口自行愈合较困难，宜行植皮术。

　　(8)水肿肉芽创面：通常由异物、死骨、瘘管、窦道等引起，表面颜色苍白，创面光滑，过度生长时高出皮肤，不疼痛，易出血。应解除引起水肿的原因，用3%～5%氯化钠溶液湿敷，用剪刀或刀片刮除高出皮肤表面的肉芽，直至疼痛、渗血，涂爱疗素软膏，覆盖外层敷料。

　　(9)陈旧肉芽创面:主要因血液循环差、慢性感染或瘢痕过多引起,表面颜色暗红,创面高低不平,多有白色分泌物或白膜覆盖。应用刮匙或刀片刮除坏死组织或失活的肉芽组织,生理盐水纱布湿敷,覆盖外层敷料。

　　(10)炎性肉芽创面：创面及周围皮肤红肿，有脓性分泌物，易出血，疼痛明显。用0.5%碘伏溶液或l:5000呋喃西林溶液湿敷，覆盖外层敷料。

　　(11)坏死肉芽创面：创面呈灰色或紫黑色，表面有较多灰黑色分泌物或黑色硬痂可有明显异味。用剪刀或刮匙去除坏死组织，有硬痂者，清除硬痂，轻刮创面，有渗血时涂爱疗素软膏，覆盖外层敷料。对创面较大，上皮不易覆盖的，应肉芽组织新鲜时植皮。