第十三单元 泌尿系统疾病
第一节 小儿泌尿系统特点
一、生理特点(不作为考试重点)
二、小儿排尿及尿液特点
新生儿生后不久即排尿(新生儿在生后24小时即排便)，最迟可延迟至生后36小时左右。当一昼夜尿量<400ml，学龄前儿童<300ml，婴幼儿<200ml时，即为少尿，一昼夜尿量<30～50ml时称为无尿。(****每日尿量少于400ml为少尿，少于100ml或50ml为无尿)
【执业2002-4-018】10婴儿少尿的标准是每日尿量少于或婴幼儿少尿的标准是昼夜尿量少于(2003)
A100 ml
B200 ml
C300 ml
D400 ml
E500 ml
答案：B(2003)
正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为5～7。正常新生儿尿比重较低，为l.006～1.008(正常为1.015-1.025)，尿渗透压平均为240 mmol/L，婴幼儿尿渗透压为50～600mmol/L，儿童尿渗透压通常500～800mmol/L，尿比重通常为1.010～1.025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量<100mg/d，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞<3个/HP，白细胞<5个/HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个为正常。(与正常****大致相同)
【助理】13正常儿童新鲜尿沉渣镜检时，每高倍视野下红细胞数应少于(1999)
A1个
B2个
C3个
D4个
E5个
答案：C
第二节 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾弥漫性炎性病变，临床表现为急性起病，以少尿、血尿、水肿、高血压为特征。
考试重点：急性肾炎临床表现、合并症、诊断及治疗。
一、 病因
小儿急性肾小球肾炎：90%病例有链球菌的前驱感染(条件反射点之一)，为A组β-溶血性链球菌(致肾炎株)感染所引起。
【助理】5小儿急性肾小球肾炎的病因中最常见的相关病原是(2002)
A金黄色葡萄球菌
Bβ-溶血性链球菌
C肺炎支原体
D乙型肝炎病毒
E肺炎链球菌
二、临床表现
本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染， 以呼吸道及皮肤感染为主 。呼吸道感染前驱期多为l～2周。皮肤感染前驱期稍长，约2～3周。急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在起病1～2周内。
【执业2002-4-018】9小儿急性肾小球肾炎起病前常有皮肤感染，其前驱期多为(2002,2003)
A1周以内
B1～2周
C2～3周
D3～4周
E4～5周
答案：C(2002,2003)
临床表现：轻重不一，轻者仅尿检发现无症状性镜下血尿，重者可出现严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭甚至危及生命。本病起病年龄多发于5～10岁儿童，2岁以下少见，起病初可有低热、头晕、呕吐、双肾区疼痛等症状，主要表现如下：
(一)急性肾炎的典型表现：前驱感染后急性起病，根据临床表现如非凹陷性水肿、血尿(肉眼或镜下)、蛋白尿、血压增高、尿量减少。尿常规可见红细胞、白细胞、管型或尿蛋白，可诊断急性肾炎。
①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿;②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿;③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，学龄儿童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。(血压公式：收缩压=(年龄×2)+80 mmHg，此值2/3为舒张压。收缩压高于此标准20 mmHg为高血压。)
急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、
恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
典型表现：
1.水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
2.血尿 50%～70%病人有肉眼血尿，持续1--2周即转镜下血尿。
3.蛋白尿 程度不等。有20%可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
4.高血压 30%一80%病例有血压增高。
5.尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
【执业2002-4-018】7急性肾炎的主要临床表现是(2002)
A水肿、蛋白尿、高血压、高脂血症
B高血压、血尿、蛋白尿、低蛋白血症
C水肿、血尿、少尿、高血压
D少尿、水肿、蛋白尿、高脂血症
E少尿、水肿、血尿、低蛋白血症
答案：C(2002)
【助理】2患儿，5岁，3天来眼和下肢浮肿，尿少，血压110/82 mmHg，尿蛋白(+)，红细胞(++++)/HP，ASO 600 U，最可能的诊断是(1999)
A急性肾小球肾炎
B泌尿系感染
C慢性肾小球肾炎
D肾炎性肾病
E单纯性肾病
答案： A
【助理】16男，9岁。尿少浮肿1天。体检：眼睑部浮肿，血压140/100 mmHg，尿蛋白(+)，尿红细胞(+++)。该患儿诊断是(2001)
A急性肾小球肾炎
B泌尿系感染
C单纯性肾病
D肾炎性肾病
E继发性肾病
答案： A
【执业2002-4-018】4.女孩，7岁。因浮肿、尿少3~4天入院。体检：眼睑浮肿。尿检：蛋白+，红细胞++。血压140/100 mmHg。可能诊断为
A急性肾炎
B尿路感染
C单纯性肾病
D肾炎性肾病
E急进性肾炎
答案：A
【助理】10岁女孩，无明显前驱病史，近3天来颜面浮肿，伴少尿，肉眼血尿，测血压150/100 mmHg，查尿常规示：蛋白(+++)，红细胞>100个/HP，白细胞15～20个/HP，管型5～10个/HP，血沉50 mm/h，血BUN 15 mmol/L，血Cr3 01 g/L，该患儿最可能的诊断是(2003)
A急性链球菌感染后肾炎
B急进性肾炎
C狼疮性肾炎
D肾炎性肾病
E急性肾小球肾炎伴泌尿系感染
急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病l～2周之内，(考试重点)表现为：严重循环充血常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。
【执业2002-4-018】 急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
A1~2周内 或 起病1～2周内
B3~4周内
C5~6周内
D7~8周内
E9~10周内
答案： A
【助理】 有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的(1999)
A多见于8岁后的年长儿(正确：5～10岁儿童)
B1/3～1/2病人有镜下血尿
C病人均有不同程度的高血压(正确：高血压常在起病1～2周内发生)
D浮肿多为重度，指凹性明显(正确：非凹陷性水肿)
E严重症状常在1～2周内发生
答案： E
严重表现
急性肾炎少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：
1.严重循环充血 在肾病基础上出现心衰尤其是右心衰的表现时应该警惕。
2.高血压脑病 常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160/100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。主要症状有：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者甚至
惊厥、昏迷。
3.急性肾功能不全 一过性，一般预后良好。
【助理】44岁男孩，10天前受凉感冒服药后好转，3天前眼睑浮肿，伴尿少，今天烦躁不安，抽搐2次，体查体温39℃，呼吸28/min，脉搏110/min，BP150/110 mmHg，心肺正常，肝未触及，神经系统检查无异常，可能的诊断是急性肾炎合并(2000)
A高血压脑病
B循环充血
C高热惊厥
D低钙血症
E肾功能衰竭
答案： A
【执业2002-4-018】 8岁患儿，浮肿、少尿4天，近l天来诉头痛、头昏、呕吐并抽搐1次，查体，体温373℃，血压170/120 mmHg，血BUN 78 mmol/L。尿常规示，蛋白++，红细胞：>100个/HP，白细胞30个/HP。该患儿准确的诊断为(2003)
A急进性肾炎
B慢性肾炎急性发作
C肾炎性肾病，高血压脑病
D急性肾炎，高血压脑病
E急性肾炎，颅内出血
答案：D(2003)
题干解析：根据少尿、血尿(尿红细胞：>100个/HP)、高血压考虑为急性肾炎;血压明显升高(170/120 mmHg)伴头痛、头昏、呕吐、抽搐，为高血压脑病表现。
(19～20题共用题干) (2005)
女孩，8岁，浮肿，尿少3天入院，神清，眼睑浮肿明显，双下肢非凹陷性水肿，血压140/90 mmHg，心肺无异常。
19.该患儿最可能的诊断是
A.急性泌尿系感染
B.急性肾小球肾炎(患儿浮肿，尿少,血压增高, 支持急性肾小球肾炎诊断)
C.急进性肾炎
D.肾炎性肾病
E.单纯性肾病
答案：B(2005)
20.假若该患儿出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，首先应考虑出现
A.中毒性脑病
B.颅内出血
C.化脓性脑膜炎
D.低钠性脑水肿
E.高血压脑病
三、诊断与鉴别诊断
急性肾小球肾炎诊断主要依据：①前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;②表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;③血清补体下降(尤其是C3，对肾科的病具有特异性)、血沉增快，伴或不伴AS0升高。
四、治疗
本病为自限性疾病，目前尚无特异性的治疗。治疗原则为：清除残留感染，减少抗原抗体反应，支持对症治疗，防止并发症的产生。
(一)休息 急性期需卧床休息l～2周，至肉眼血尿消失，水肿减轻，血压正常方可下床轻微活动，血沉正常方可上学。3个月内应避免重体力劳动，尿沉渣细胞Addis计数正常方可恢复体育活动(考试重点)
【助理】急性肾炎病儿参加体育锻炼的标准或急性肾炎患儿恢复参加体育锻炼的指征是
A尿常规正常
B血沉正常
C血压正常
D尿阿迪氏计数正常
E抗“O”滴定度正常
答案： D (2000)
(二)饮食 对水肿高血压者应限盐及水，食盐1～2g/d。伴氮质血症者应限制蛋白供给，优质蛋白0.5g/(kg.d)。
【助理2006-2-070】 急性肾小球肾炎患儿正确的饮食措施是 (2006)
A.限制糖摄入
B.多食植物油
C.多饮含钾的饮料
D.少盐
E.多饮矿泉水
答案： D
(三)抗感染 有感染灶时可选用青霉素7～10天，以彻底清除残留细菌，减少抗原释放。
(四)对症治疗
急性肾小球肾炎合并症的治疗是考试重点
(五)严重循环充血—速尿注射
(1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以减少容量负荷，(2)表现为肺水肿者可适当加用硝普钠5～lOmg加入l0%葡萄糖lOOml中，以1ug/(kg·min)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8μg/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液透析治疗。
(六)高血压脑病的治疗—硝普钠静滴
选用强有力的降压药物迅速控制高血压。可选用硝普钠静滴，剂量同上，严密监测血压，随时调节滴速，速度不宜超过8ug/min。伴惊厥者及时止痉，给予安定、苯巴比妥等。
(七)急性肾功能不全的治疗 急性肾炎大多为一过性肾功能不全，急性少尿期只需适当限制水钠摄入，利尿，保持水电解质平衡。如氮质血症、电解质紊乱及酸中毒严重，可考虑尽早进行透析治疗。
(15~17题共用题干)
8岁男孩，浮肿，尿色红2天入院，查体：颜面眼睑浮肿，心肺听诊无异常，尿常规有红细胞(+++)，蛋白(+)，患儿半月前患过扁桃体炎。
15为明确诊断，最有意义的检查是
AASO与ESR
BASO与血浆蛋白电泳
CESR与补体C3
DESR与血BUN
E血BUN7与Cr
答案：C
16若患儿在病程中出现呼吸增快，心率增快，奔马律，双肺布满中、小水泡音，肝大，BP 120/80 mmHg，应首先考虑发生
A急性肺炎
B严重循环充血
C急性肾功能不全
D高血压脑病
E低钠血症
答案：B
17发生上述情况，首先应采取的措施是
A使用降压药物
B加强抗生素的运用
C使用呋塞米(速尿)
D补充氯化钠
E血液透析
答案：C
(141～143题共用题干)
男，6岁。浮肿、尿色红2天入院，查体：颜面及眼睑浮肿，心肺听诊无异常，尿常规有红细胞(+++)，蛋白(+)，半月前患过扁桃体炎。
141.首先考虑的诊断是
A.急性泌尿系统感染
B.急进性肾炎
C.单纯性肾病
D.肾炎性肾病
E.急性肾小球肾炎
答案;E
142.若患儿在病程中出现精神萎靡，水肿加重，尿量减少，氮质血症，血钾增高和代谢性酸中毒，BPl20/80mmHg，应首先考虑发生
A.急性肺炎
B.严重循环充血
C.急性肾功能不全
D.高血压脑病
E.急性肝功能不全
答案：C
143.发生上述情况，首先应采取的措施是
A.使用降压药物
B.加强抗生秦的应用
C.使用强心剂
D.补充电解质
E.血液透析
答案：E
【助理】(9～11共用题干)(2004)
6岁男孩，尿少，水肿2天，血压130/90 mmHg，尿常规：蛋白(++)，红细胞25个/HP，白细胞15个/HP。
9该患儿首先考虑的诊断是
A急性尿路感染
B急进性肾炎
C单纯性肾病
D急性肾小球肾炎
E肾炎性肾病
10患儿在入院第2天突然出现头痛、恶心、呕吐、视物模糊，并抽搐一次，此时应考虑出现
A急性肾功能衰竭
B严重电解质紊乱
C严重循环充血
D急性代谢性酸中毒
E高血压脑病
11应采取的紧急措施是
A给予强心剂
B给予降血压剂
C补钾、补钙
D血液透析
E给予碱性液体
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