主管护师考试儿科护理学历年真题及答案：化脓性脑膜炎_第2页

　　考题涉及的考点及练习题：

　　化脓性脑膜炎

　　(重点是诊断和鉴别诊断)

　　一、病因：

　　(一)病原菌随发病年龄而异。90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感嗜血杆菌化脑较集中在3月--3岁小儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者，其发生率可高达85%～90%。

　　新生儿和<2个月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌;2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌.肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主;>12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。?

　　(二)机体的免疫缺陷

　　(三)解剖缺陷

　　二、临床表现.

　　(一)化脓性脑膜炎(化脑)的起病可分为两种：①骤起发病：多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等)，若不及时治疗可在24小时内死亡;②亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。

　　(二)症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视;②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭;③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现;④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性;⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状;⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。

　　(三)新生儿化脑的临床特点不典型。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高症状出现晚，少有脑膜刺激征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。

　　(四)几种常见化脑的临床特点(略)

　　三、并发症(最常考的就是硬脑膜下积液，其他并发症都很少考到)

　　(一)硬脑膜下积液 婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为：①长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升(此知识点常考，且多为原题);②病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大;③症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感嗜血杆菌化脑较集中在3月--3岁小儿。颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描;最后确诊是经前囟作硬膜下穿刺放积液，同时也可达到治疗目的。积液应作常规检查及细菌学检查(涂片检菌)。正常情况下硬膜下积液<2ml，蛋白质定量<0?4g/L。并发硬膜下积液时，液体量增多，少数可呈脓性。?

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断：对可疑病例应及时作脑脊液检查(脑膜炎最有效的检查方式，血液病的最有效检查手段为骨髓检查)，以明确诊断。脑脊液检查发现化脓性细菌是诊断的金指标(此知识点常考)

　　  (二)鉴别诊断  

　　三种脑膜炎的脑脊液鉴别表（红色部分为条件反射点）

　　五、治疗(略)

　　癫痫和癫痫综合征(略)

　　癫痫很少考到，一般表现也都很典型，临床诊断不难，大家注意：只要题干中的描述怀疑癫痫，同时又有脑电图异常，即可诊断癫痫。

　　(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)

　　发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。

　　1.单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。

　　2.复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%～75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。

　　3.局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。

　　(二)全部性发作

　　指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。

　　1.强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。

　　2.失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波(见图16—2)。

　　? 3.非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG为1.5—2.5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

　　4.肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩，常表现为突然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通 常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。

　　5.阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。

　　6.强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。

　　7.失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。

　　8.痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。