2020年护士资格证重点辅导：心功能不全病人的护理_第3页

　　洋地黄

　　是临床最常用的强心药物具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。

　　药理

　　a.正性肌力作用→

　　适应症：心室扩大的慢性充血性心衰，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

　　b.电生理作用：

　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率;

　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常。

　　特点：可快可慢。

　　六月的天气，小孩的脸

　　减慢房室传导---减慢心室率

　　洋地黄的适应症

　　最适于心衰伴快速房扑房颤。

　　一箭双雕

　　洋地黄剂型及使用

　　口服：地高辛，维持量法，0.25mg，1次/日。

　　静脉：毛花苷C(西地兰)为注射制剂，每次0.2～0.4mg，稀释后静脉注射。适用于急性心衰或慢性心衰加重时。

　　洋地黄中毒原因

　　①药物的治疗剂量和中毒剂量接近;

　　②低血钾;

　　③肾功能不全、严重缺氧;

　　④急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害;

　　⑤年老。

　　洋地黄中毒表现

　　1.心律失常：快速心律失常;缓慢心律失常;快速心律失常伴缓慢心律失常。

　　可快，可慢，可快伴慢

　　可快——最多见：室早

　　可慢——房室传导阻滞

　　可快伴慢——快速心律失常伴缓慢心律失常。(最特异性表现)。如：快速房性心律失常伴传导阻滞。

　　2.胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐。

　　3.中枢神经：黄、绿视，头痛、忧郁、无力、视力模糊。

　　洋地黄禁忌

　　1.洋地黄中毒时禁用。

　　2.严重房室传导阻滞。

　　3.肥厚型心肌病。

　　4.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内。

　　严重房室传导阻滞

　　二度或高度房室传导阻滞

　　β受体阻滞剂

　　1.应用机制　对抗交感神经，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。

　　降低交感——降低心率，降低心肌收缩力。

　　2.常用药物　卡维地洛、美托洛尔等。

　　3.使用注意事项：

　　(1)负性肌力作用，应十分慎重。应用于轻、中度心力衰竭的治疗。

　　(2)支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度以上包括Ⅱ度的房室传导阻滞的病人，严重心衰或心衰加重期禁用。

　　护理问题

　　1.气体交换受损　与左心衰竭致肺循环淤血有关。

　　2.体液过多　与右心衰竭致体循环淤血有关。

　　3.活动无耐力　与心排出量下降有关。

　　4.潜在并发症：洋地黄中毒。

　　护理措施

　　1.休息与活动总体原则

　　(1)根据心功能分级决定活动量。

　　(2)动静结合，循序渐进增加活动量。监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

　　心功能I级：不限制一般活动，避免剧烈运动和重体力劳动。

　　心功能Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。

　　心功能Ⅲ级：严格限制一般的体力活动。

　　心功能IV级：绝对卧床休息。可在床上做肢体被动或主动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧床导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。

　　心衰病人的休息与活动小结

　　临床要点 护理要点

　　心功能I级 一般活动无限制 一般活动不限制

　　心功能Ⅱ级 一般活动出现症状 适当轻体力活动，多休息

　　心功能Ⅲ级 小于一般活动出现症状 严格限制一般体力活动，尽量生活自理

　　心功能IV级 静息下就有症状 卧床休息，床上轻度活动，防止褥疮、血栓

　　2.病情观察

　　(1)观察水肿情况，每日测量体重，准确记录出入量。

　　(2)监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，给氧方式，一般为2～4L/min，肺心病心衰病人应为1～2L/min持续吸氧。

　　(3)密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化，预防和及时发现肺部感染。

　　(4)饮食中增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛中，保持大便通畅。不能使用大剂量液体灌肠。

　　(5)定期监测血电解质及酸碱平衡情况。

　　(6)观察肢体状况：长期卧床易发生下肢静脉血栓形成，注意观察肢体远端局部肿胀、发绀等。

　　3.输液的护理　严格控制输液量和速度。

　　4.饮食护理　易消化、清淡饮食;少量多餐，避免过饱;限制水、钠摄入，每日食盐摄入量少于5g。

　　5.皮肤、口腔护理。

　　6.用药护理

　　(1)使用利尿剂的护理：

　　1)监测血钾及乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾表现。

　　2)补充含钾丰富食物，必要时遵医嘱补充钾盐。

　　注：静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。

　　3)应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等不良反应。

　　(2)使用洋地黄的护理

　　1)当病人脉搏<60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

　　2)注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、胺碘酮等药物合用。

　　3)观察病人用药后毒性反应，必要时监测血药浓度。

　　4)洋地黄类药物毒性反应的处理：

　　①立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿剂;

　　②观察血钾，积极补充钾盐;

　　③快速纠正心律失常，使用利多卡因或苯妥英钠;

　　④缓慢心律失常，可使用阿托品治疗或安置临时起搏器。

　　(3)使用血管扩张剂的护理：

　　1)硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。

　　硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压变化。

　　2)应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、咳嗽等不良反应的发生。

　　健康教育

　　1.讲解慢性心力衰竭的病因、诱因。

　　2.指导病人自我护理的方法　①避免感冒;②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。

　　3.帮助病人合理安排活动与休息。

　　4.告知应严格遵医嘱服药，教会病人自我用药监测。

　　5.指导病人加强病情监测。

　　6.强调病人定期门诊随访重要性。

　　7.育龄妇女应避孕或在医生的指导下控制妊娠与分娩。

　　急性左心衰

　　(一)病因

　　1.急性冠脉综合征(ACS)。

　　2.急性心梗并发症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血压危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。

　　(二)临床表现

　　1.突发极度的气急和焦虑;

　　2.咯粉红色泡沫痰;

　　3.大汗，皮肤冰冷苍白，发绀;

　　4. 两肺满布湿罗音和哮鸣音

　　5.可闻及S3，奔马律。

　　粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，濒死感

　　(三)治疗原则

　　1.体位　病人两腿下垂坐位或半卧位。

　　2.氧疗　吸入高流量(6～8L/min)氧气，加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

　　3.救治准备　迅速开放静脉通道，给予心电监护及经皮血氧饱和度监测等。

　　急性左心衰

　　4.镇静　皮下注射或静推吗啡3～10mg。老年病人须酌情减量或肌内注射。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

　　5.快速利尿　静脉注射呋塞米20～40mg。

　　6.血管扩张剂　硝普钠(首选)静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，因含有氰化物，时间不宜超过24小时。硝酸甘油静滴。

　　7.强心剂　毛花苷C 0.4mg缓慢静脉注射。

　　静脉强心、利尿、扩血管+吗啡