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第六节呼吸困难
一、呼吸困难的概念
病人主观感到空气不足，呼吸费力;客观检查常有呼吸频率、深度和节律的改变，严重时可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与活动等表现。
二、呼吸困难的病因、发病机制与临床表现
呼吸困难依病因不同可分为肺源性、心源性、中毒性，精神神经性及血液性五种。其机制与临床表现也各不相同，分述如下：
(一)肺源性呼吸困难
即呼吸系统疾病引发的呼吸困难。
1.病因
(1)喉与气管狭窄;
(2)肺部病变;
(3)胸膜病变;
(4)胸廓病变;
(5)呼吸肌功能障碍;
此外，腹腔压力高，使膈肌运动受限，也可引起呼吸困难。如大量腹水、巨大肿瘤、鼓肠、妊娠后期等。
2.机制肺源性呼吸困难是由于肺通气和/或换气功能障碍，肺泡氧分压下降引起低氧血症和或二氧化碳潴留刺激呼吸中枢所致。
3.临床表现可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。
(1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻。其特点是吸气显著困难，可伴有干咳及哮呜音，严重时呼吸肌极度紧张，出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷，称为三凹征。
(2)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致。其特点是呼气费力、缓慢、呼气时间延长，常伴有哮呜音，见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。
(3)混合性呼吸困难：由于肺部广泛性病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。特点是吸气与呼气均费力，呼吸浅快，见于重症肺炎、严重肺结核、大片肺不张、大量胸腔积液和自发性气胸等。
(二)心源性呼吸困难
即心血管系统疾病引起的呼吸困难。
1.病因
(1)各种原因引起的心力衰竭，特别是左心衰竭，如高血缸压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等。
(2)心包压塞。
(3)原发性肺动脉高压。
(4)肺栓塞。
2.机制心源性呼吸困难是由于肺淤血、间质性肺水肿及血管壁增厚导致肺换气功能障碍，引起低氧血症及二氧化碳潴留：刺激呼吸中枢产生呼吸困难。
3.临床表现呼吸困难可由左心和/或右心哀竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
(1)左心功能不全主要是肺淤血和肺泡弹性降低所致。表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜问呼吸困难。临床特点是：在劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻。严重时会出现急性肺水肿。
(2)右心功能不全主要是体循环淤血使呼吸运动受限或右心房和上腔静脉堰升高、酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致。表现为混合性呼吸困难或酸中毒大呼吸。临床主要见于慢性肺源性心脏病。
(三)中毒性呼吸困难
在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时.血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类等中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
(四)精神、神经性呼吸困难
1.重症颅脑疾病如脑出血、颅内压增高、腩外伤。呼吸深而慢，可出现呼吸节律改变，因呼吸中枢受到雎力刺激或供血减少所致。
2.癔病性呼吸困难特点为呼吸表浅和频率加快，每分钟可达60～100次，常因过度换气而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。
3.叹息样呼吸特点为患者自述呼吸困难.但并无呼吸困难的客观表现，偶尔出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，这也属于神经官能症表现。
(五)血液性呼吸困难主要由于红细胞携氧量减少，血含氧量降低所致。呼吸慢而深，心率加快。如贫血，休克及大出血等。
三、呼吸困难的伴随症状
伴随症状主要有：
(1)呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大气道肿瘤、气管和支气管内膜结核等。
(2)呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
(3)呼吸困难伴一侧胸痛：见予大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、气胸、肺癌、急性心肌梗死等。
(4)呼吸困难伴咳嗽、咳痰：伴脓痰常见于呼吸系感染，伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
(5)呼吸困难伴意识障碍：多见予脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺挫脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
四、心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别
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