成人高考专升本《医学综合》诊断学：第二章临床常见症状重点1_第3页

　　(二)胸痛的临床表现

　　1.发病年龄

　　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。

　　2.胸痛部位

　　包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋间神经痛多限于局部，伴压痛;肺炎、自发性气胸、急性胸膜炎多为单侧性胸痛，呼吸、咳嗽时加剧;心绞痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放散;食管及纵隔病变胸痛也位于胸骨后，进食或吞咽时加重;胸壁皮肤炎症，局部可有红、肿、痛、热表现;非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨;呈局部隆起;带状疱疹呈群集性伴有红晕的水疱沿神经分布，常伴有疼痛。

　　3.胸痛性质

　　带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜问尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。

　　4.持续时间

　　心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长丑不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。

　　5.影响疼痛因素

　　劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，可对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧时加重服用抗酸剂和促胃动力药可减轻症状和消失。

　　(三)伴随症状

　　1.伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎;

　　2.伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等;

　　3.伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。

　　四、腹痛

　　(一)病因

　　腹痛病因复杂，根据其发病表现，分为急性腹痛及慢性腹痛。

　　1.急性腹痛又称为急腹症，常见病因

　　(1)腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。

　　(2)空脏脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

　　(3)脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂，异物妊娠破裂等。

　　(4)腹腔炎症多由胃穿孔引起，少部分由自发性腹膜炎引起。

　　(5)腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。

　　(6)腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。

　　(7)胸腔疾病所致的腹壁牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

　　(8)全身性疾病所致的疼痛如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。

　　2.慢性腹痛

　　起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛以钝痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。

　　(1)腹腔内脏器的慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎等。

　　(2)胃、十二指肠溃疡。

　　(3)腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转等。

　　(4)包膜张力增加实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等常引起右右腹的持续性胀痛。

　　(5)中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。

　　(6)肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断增大压迫与浸润感觉神经有关，一般以钝痛居多。

　　(7)胃肠神经功能紊乱如胃神经官能症、肠易激综合症、胆道运动功能障碍等。

　　(二)临床表现

　　1.急性腹痛起病急、病情重、变化快为主要临床特点。

　　(1)腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。

　　(2)腹痛性质突然发生的中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔;持续中上腹部剧痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎;阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。

　　(3)诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　2.慢性腹痛

　　慢性腹痛起病慢、病程长、或于急性起病后转变为迁延性(或间隙性)腹痛。

　　(1)腹痛部位常提示病变所在。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆或胰腺疾病;右下腹部疼痛常为回官部病变，如慢性阑尾炎、克隆氏(Crohn)病;下腹部疼痛常由结肠病及盆腔疾病所致;广泛性腹痛可能为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移;不定位的腹部慢性疼痛，可见于血卟啉病、腹型癫痫、结缔组织病等。

　　(2)腹痛性质隐痛或钝痛提示内脏痛;绞痛提示肠痉挛。消化性溃疡的上腹疼痛，为刺痛或烧灼痛，合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解;慢性肝炎与充血性肝肿大多为胀痛;小肠及结肠病变，常为痉挛性、间隙性疼痛;结肠病变常在排便后减轻;直肠病变如直肠癌、细菌性痢疾等常伴里急后重感;血卟啉病发作时腹部剧烈绞痛的性质与体征不相称。

　　(3)发病经过起病急骤或缓慢，有的可为急起发病，随后变为迁延不愈的慢性过程，如急性胃炎、胆道感染急性期后形成的慢性胃炎及慢性胆道炎症。消化性溃疡的病程绵长并有周期性胃痛发作。腹部手术后的腹膜粘连性疼痛亦为慢性过程。

　　(4)腹痛与体位关系某些体位可使腹痛加剧，而改变体位可使疼痛减轻，从中获得诊断的线索。例如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立时可减轻。

　　3.伴随症状

　　腹痛伴发热、寒战者显示有炎症，可见于腹部脏器脓肿、结缔组织病等;腹痛伴黄疸者可能与胆囊疾病、胰腺疾病有关;腹痛伴休克或同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂，不伴有贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等);腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病所致;腹痛伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病;腹痛伴腹泻提示为肠道慢性疾病等，伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血;鲜血便提示下消化道出血;伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡病。