四川绵阳404医院住院医师规范化培训报名表（2018）

姓 名

出生日期

政治面貌

性 别

籍 贯

婚姻状况

民 族

健康状况

既往病史

有何特长

体 重

身 高

英语水平

学 历

社会工作

所学专业

学位（科学、专业）

有无医师执照

毕业学校

毕业时间

身份证号

是否应届生

培训专业志愿 第一： 第二： 第三：

生源地 省 市 [县、区]

平均成绩

年级排名

年级总人数

家庭住址 家庭电话 邮编

本人联系方式

手机

宿舍电话

E-mail

其它方式

工 作 经 历

临床工作起止时间

时间长度

医 院

名 称

医 院级 别

科 室

职 务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

参加住院医师培训最大的几点愿望

参加住院医师培训最大的几点顾虑

学习经历（包括中学及以上学历）

年月日至

年月日

何 学校

任 何 职

离 开 方 式

绵阳地区

联络人员

姓 名

关 系

工 作 单 位

联 络 方 法

信息确认

本人承诺：以上填报信息均为真实信息，原始学历为全日制本科。如有作假，后果自负。

承诺人：（手写正楷签名）

日 期：