2020年住院医师临床考试模拟试题四_第2页

　　【计算机模拟病例站1】

　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)， 肝功能、B超检查已如上述……

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　诊断：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

　　诊断依据：1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降

　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高

　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

　　二、鉴别诊断(5分)：

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

　　三、进一步检查(4分)：

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)

　　四、治疗原则(3分)：　1.手术减黄　　2.手术切除肿瘤

　　【计算机模拟病例站2】

　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　诊断：梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤　　胆道结石待除外

　　诊断依据：1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断：

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 胆道炎症或结石　　3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查：

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

　　四、治疗原则：

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌