2020年住院医师临床考试模拟试题二

　　【计算机小站1】

　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症

　　诊断依据：

　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断：1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查：1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT

　　四、治疗原则：1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　【计算机小站2】

　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　三、进一步检查(4分)

　　四、治疗原则(3分)

　　一、诊断：急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

　　诊断依据：

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀，呕吐;停止排便与排气

　　3.有腹部手术史

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断：

　　1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查： 1.尿常规及沉渣镜检　2.B 超 1分　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则：

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素

　　2.输液，纠正脱水及酸中毒

　　3.手术治疗