2020年住院医师规范化专项试题：外科病案五_第2页

　　二、回答问题

　　1、急性阑尾炎的临床表现?

　　答：急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹痛可伴恶寒、交热、恶心呕吐、腹泻，体检麦氏点 压痛，反跳痛为其常见临床表现。

　　2、急慢性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则?

　　答：慢性阑尾炎诊断:有典型急性阑尾炎病史，有反复发作的右下腹疼痛和压痛，X 线钡餐检查。

　　急性阑尾炎诊断：转移性右下腹痛，右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征，必 要的辅助检查：血尿粪常规检查。胸部透视，立位腹部平片。右下腹 B 超检查，青年女性和有停经史的妇女，应注意排除妇科疾病。

　　鉴别诊断：右下肺炎和胸膜炎，急性肠系膜淋巴结炎，局限性回肠炎，右侧输卵管妊娠，卵 巢囊肿扭转，卵巢滤泡破裂，急性附件炎，溃疡病急性穿孔，急性胆囊炎、胆石症，急性美 克尔憩室炎，右侧输尿管结石等。

　　治疗原则：1.急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治

　　疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的 狭窄，且再次急性发作的机会很大。

　　2. 化脓性、穿孔性阑尾炎;原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

　　3. 发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待 3-6

　　个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

　　4. 高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。

　　3、特殊类型(小儿、妊娠、老年、异位)阑尾炎的临床特点?(题目过大可考一个部分) 答：小儿阑尾炎临床特点：

　　(一)小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12 岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的 4-5%左右。

　　(二)与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿 的急性阑尾炎几乎 100%发生穿孔，两岁以内为 70-80%，五岁时为 50%。小儿急性阑尾炎死亡率为 2-3%，较成年人平均高 10 倍。

　　(三)小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近 80%的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。

　　(四)临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有 39-40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。

　　(五)上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。

　　(六)小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。

　　妊娠期急性阑尾炎特点：

　　(一)妊娠期急性阑尾炎的发病情况：国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的 0.1%， 一般医院占阑尾炎总数的 2%。大多发病于 25-35 岁之间，约 80%是在妊娠的中、晚期。

　　(二)由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中妊妇的死亡率为 2%，比一般病人高 10 倍，胎儿的死亡率约为 20%。

　　(三)随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。(图 2

　　-67)

　　(四)妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大风膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥蔓性腹膜炎的机会也增多。

　　(五)妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期， 则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。

　　(六)妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳，妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以 手术治疗为好;妊娠晚期阑尾炎，约 50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医 生共同研究处理。

　　老年阑尾炎特点：

　　(一)随着我国人口的老龄化，60 岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的 10%，占 40 岁以上成年人的 10%。

　　(二)老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄 60-69 岁组死亡率为 17%，70 岁以上组为 40%，如发病在 12 小时内立即手术者死亡率为 13.3%。

　　(三)老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约 30%病人就诊时阑尾已穿孔。另外， 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。

　　(四)临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现

　　包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。

　　(五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病， 这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。

　　(六)高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术 后并发症的发生。

　　异位急性阑尾炎特点

　　多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。 当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位， 肝下位和左侧位。

　　(一)低位(盆腔位)急性阑尾炎：由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时， 阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率约为 4.8～ 7.4%，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀;或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置， 分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。

　　(二)高位(肝下位)急性阑尾炎：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下;后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部 B 超检查，如证实胆囊大小正常， 轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。

　　(三)左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部;后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少 见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限 于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和 X 线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。