2019年住院医师试题及答案：妇产科病例分析题

　　题干：女性，32岁。患者平素月经规则，4-5/30天，量中，LMP2014.07.30.停经10+周，停经1+月自测尿妊娠试验(+)，10.02患者出现少量阴道出血，呈褐色，无腹痛不适，无有恶心、呕吐等。

　　T: 37.1 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查体合作， 头颅无畸形，颈软，气管居中，双乳对称，未及明显肿，心率78次/分，律齐，未及杂音，两肺呼吸音清，未闻及罗音， 肋下未及，下腹部见陈旧性横行手术疤痕。

　　妇科检查：

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 口闭

　　实验室检查：

　　尿HCG(+)

　　B超(10/3)提示剖宫产切口处囊性结构16*16*1mm，内见卵黄囊。

　　完整病例：林XX,女性，32岁，停经10+周，阴道出血1周。

　　G5P2，患者平素月经规则，4-5/30天，量中，痛经(-)，07、13年曾行剖宫产术，术后自诉月经正常复潮，无淋漓不净、无经量改变，无尿频、尿急等。LMP：2014.07.30，量色如常，停经1+月自测尿妊娠试验(+)，患者恶心、呕吐等早孕反应明显，10.02无明显诱因下出现少量阴道出血，呈褐色，无组织物落出，之后出血量逐渐减少，无腹痛、腹胀、头晕等。患者及家属经考虑后要求终止妊娠外院就诊，查B超(10/3)提示剖宫产切口处囊性结构16*16*1mm，内见卵黄囊，未予处理，建议转院。遂我院就诊，患者已婚育，2 - 0 - 2 – 2，04、06年早孕人流2次，外院，手术顺利。2007年因“头盆不称”行剖宫产术，2013年因前次剖腹产终止妊娠。患者自发病以来，精神睡眠佳，胃纳可，二便如常，体重无明显改变。

　　体检：

　　T: 37.1 °C BP: 104/70 mmHg R24次/分 P:80次/分

　　患者步入病房，查体合作， 头颅无畸形，颈软，气管居中，双乳对称，未及明显肿，心率78次/分，律齐，未及杂音，两肺呼吸音清，未闻及罗音， 肋下未及，下腹部见陈旧性横行手术疤痕。下腹压痛(+-)，无反跳痛。

　　妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 口闭，未见明显彭隆，举痛(+-)

　　宫体 前位，饱满，如孕7周大小，压痛(+-)

　　附件 双侧未及明显包块

　　辅助检查：

　　10.09生化：BIL-T:3.2 umol/L,BIL-D:1.5 umol/L,ALT:11 U/L,UREA:2.4 mmol/L,UA:177 umol/L,CREA:44 umol/L,AST:18 U/L;血型:“AB”型,RH血型:Rh(D)阳性

　　试题来源：2019住院医师规范化培训考试题库

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　　血常规正常

　　10.09B超：子宫：宫体位置：后位，长52mm，宽50mm，厚45mm，外形尚规则，肌层回声欠均匀，宫腔内前壁峡部见胚囊，22×25×27mm，最前缘达子宫浆膜层，周边见血流信号。宫颈前后径17mm，宫颈长径22mm。节育器：宫内节育器未见。左卵巢：大小14×12×17mm。右卵巢：大小15×19×25mm。盆腔：盆腔内未见游离无回声区。

　　10.09心电图、胸片正常

　　得分要点：

　　1 还需要询问哪些相关的病史?归纳病史特点。

　　阴道出血的诱因：无明显诱因

　　伴随症状、持续时间：10.02无明显诱因下出现少量阴道出血，呈褐色，无组织物落出，之后出血量逐渐减少，无腹痛、腹胀、头晕等。

　　诊疗情况：外院就诊，查B超(10/3)提示剖宫产切口处囊性结构16*16*1mm，内见卵黄囊，未予处理，建议转院。

　　既往病史：生育史、剖宫产指征：已婚育，2 - 0 - 2 – 2，04、06年早孕人流2次，外院，手术顺利。2007年因“头盆不称”行剖宫产术，2013年因前次剖腹产终止妊娠。术后自诉月经正常复潮，无淋漓不净、无经量改变，无尿频、尿急等。

　　病例特点：已婚，女性 ;停经10+周，阴道出血1周;2007年因“头盆不称”剖宫产，2013年因前次剖腹产终止妊娠;尿HCG(+),B超(10/3)提示剖宫产切口处囊性结构16*16*1mm，内见卵黄囊。

　　2.还做哪些体格检查：

　　腹软，下腹压痛(+-)，无反跳痛。

　　宫颈 口闭，未见明显彭隆，举痛(+-)

　　宫体 前位，饱满，如孕7周大小，压痛(+-)

　　附件 双侧未及明显包块

　　3.辅助检查：

　　血HCG;B超

　　4.诊断是什么?诊断依据?鉴别要点?

　　诊断：G5P2，切口妊娠(10+周)，疤痕子宫(剖宫产史)

　　诊断依据：

　　1)患者已婚，平素月经规则，4-5/30天，量中，痛经(-)，LMP2014.07.30，2-0-2-2，两次剖宫产。2007年因“头盆不称”剖宫产，2013年因前次剖腹产终止妊娠;

　　2)因“停经10+周，阴道出血1周”入院。

　　3)过去史：否认食物药物过敏史，否认输血史。否认传染病史，否认肝脾肾等疾病史，否认高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、青光眼、哮喘史。预防接种史按计划进行。

　　4)PE：神清，精神可，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及。下腹部见陈旧性横行手术疤痕。下腹压痛(+-)，无反跳痛。

　　5)妇科检查:

　　外阴 已婚式

　　阴道 畅，见少量积血

　　宫颈 口闭，未见明显彭隆，举痛(+-)

　　宫体 前位，饱满，如孕7周大小，压痛(+-)

　　附件 双侧未及明显包块

　　6)辅助检查：

　　尿HCG(+),血HCG:24561 mIU/mL

　　10.09B超：子宫：宫体位置：后位，长52mm，宽50mm，厚45mm，外形尚规则，肌层回声欠均匀，宫腔内前壁峡部见胚囊，22×25×27mm，最前缘达子宫浆膜层，周边见血流信号。宫颈前后径17mm，宫颈长径22mm。节育器：宫内节育器未见。左卵巢：大小14×12×17mm。右卵巢：大小15×19×25mm。盆腔：盆腔内未见游离无回声区。

　　10.09心电图、胸片正常

　　鉴别诊断：

　　1)宫外孕：有停经史，尿HCG(+)，有不规则出血，腹痛，B超提示宫内无孕囊，结合病史，本病诊断可排除。

　　2)卵巢肿瘤：患者可有腹部膨隆，但一般无停经史，尿hCG(-)，且B超显示附件包块，子宫通常正常。该患者超声显示子宫内活胎，故可以排除。

　　3)子宫肌瘤：常发生于30岁以上妇女，有月经过多症状，妇科检查子宫增大，质硬，不规则，B超提示子宫肌瘤，根据病史，该诊断可排除。

　　4)宫颈妊娠时病变局限于宫颈，宫颈明显增大如球状，宫体及峡部不大，与宫体相连呈葫芦状;B超检查宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，胎物不超过宫内口，内口关闭。

　　5)自然流产:自然流产时妇检子宫增大，外形及宫颈形态物异常;主要依靠仔细的B超检查，可能鉴别。

　　5.治疗原则和具体措施

　　主要是杀死胚胎、排出孕囊、保留生育功能。盲目刮宫是治疗禁忌。

　　治疗方案：

　　1) 做好充分术前准备，备血、卡孕栓、气囊，与B超科、麻醉科及手术室充分沟通，做好开腹准备工作;

　　2) 反复与患者及家属告知病情及手术风险，表示理解并签字。

　　3) 子宫动脉栓塞+动脉灌注化疗，术后行B超下高危刮宫术，术中仍切口破裂大出血可能，未及患者生命可能，如经气囊压迫、中纱条填塞止血保守治疗无效时，需开腹行子宫切除术。MTX用量：

　　4) 术后仍有宫腔+切口占位可能，血HCG下降不满意术后仍需MTX药物辅助治疗;

　　6.专业提问

　　切口妊娠的病因： 确切原因，尚无系统研究。可能与剖宫产术后切口愈合不良、疤痕处子宫间质蜕膜缺乏或缺陷，促进疤痕处胚胎种植有关。