江西省住院医师规范化培训申请表

姓  名

性  别

出生日期

  年  月  日

一寸

彩色

近照

学  历

学  位

民   族

毕业院校

毕业时间

专  业

英语水平

健康状况

政治面貌

婚姻状况

家庭住址

有何特长

身份证号

本人联系

方式

联系电话：                      电子邮箱：

家庭联系

方式

联 系 人：                      联系电话：

应届          毕业生

□是   □ 否

执业医师证

□有   □无

执业范围

学习

和工作

经历

（请从

高中

开始

填写）

起  止  时  间

所  在  学  校  或  单  位

学历/工作岗位

何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚

培训专科志愿

第一专业志愿（代码：         ）

第二专业志愿（代码：           ）

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名：                   填表日期：

备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）：

   1.身份证复印件   □           2.学历、学位复印件  □   

培训对象

所在工作

单位意见

（有工作

单位者

填写）

经本单位研究，同意             同志要求参加        年

                专业（专业代码                  ）住培的申请。

（盖章）

     单位负责人：                                年   月   日

培训

基地

审核

意见

同意                  同志要求参加        年

                  专业（专业代码                  ）住培的申请。

（盖章）

    负责人：                                    年   月   日

培训

基地

主管

部门

意见

    负责人：                                    （盖章）

                                                年   月   日

省卫

生计

生委

意见

    负责人：                                    （盖章）

                                                年   月   日