江西省住院医师规范培训申请表

姓  名

性  别

出生日期

   年  月  日

一寸

彩色

近照

身  高

体  重

民   族

学  历

学  位

英语水平

毕业院校

毕业时间

健康状况

血    型

既往病史

政治面貌

婚姻状况

家庭住址

有何特长

身份证号

本人联系

方式

联系电话：                           电子邮箱：

家庭联系

方式

联 系 人：                           联系电话：

是否应届毕业生

□是     □ 否

是否有执业医师证

□有，执业范围          □无

学习

和工作

经历

（请从

高中

开始

  填写）

起  止  时  间

所  在  学  校  或  单  位

学历/工作岗位

何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚

培训

专科

志愿

第一：

第二：

第三：

是否服从调剂

是 □         否 □

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名：                   填表日期：

培训对象所在工作单位意见（有工作单位者填写）：

                       单位负责人：                              年   月   日（盖章）                                                                              

备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）：

1.申请表□  2.毕业生就业推荐表  □原件/□复印件     3.加盖学校公章的成绩单 □原件/□复印件

4.个人简历□   5. 英语等级证书或成绩单  □有/□无   6.身份证复印件   □

7.发表文章  □有（   篇）/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收）

培

训

基

地

所

在

单

位

审

核

意

见

该同志参加培训的普通专科：

   单位负责人：                          单位盖章：

                                               年   月   日

单

位

主

管

部

门

意

见

    负责人：                                盖  章

                                                年   月   日

省

卫

生

计

生

委

意

见

                                             盖  章

                                                年   月   日