2018桂林市医学院附属医院住院医师规范化培训学员报名表

姓    名

性    别

贴

一

寸

彩

照

出生年月

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

健康状况

学   历

学    位

有无医师资格证

有无医师执业证

英语等级

毕业时间、毕业学校及所学专业

家庭地址

邮  编

手机号码

电子邮箱

身份证号码

何时何地何事

受过何种奖励

何时何地何事

受过何种处分

学习及工作经历（包括大学及以上学历、临床轮训经历、历届毕业生毕业后经历）

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任  职

培训专业

第一志愿

第二志愿

申请人意见

本人自愿到桂林医学院附属医院参加住院医师规范化培训，并遵守培训合同及培训基地相关管理规定。                

                 申请人签字                       

年       月       日

所在学校或

单位推荐意见

                  签名（盖章）                       

年       月       日