2018南宁市广西壮族自治区肿瘤医院住院医师规范化培训报名表

姓    名

出生日期

政治面貌

贴

一

寸

彩

照

性    别

籍    贯

婚姻状况

民    族

健康状况

既往病史

计算水平

体    重

身    高

英语水平

学    历

工作年限

所学专业

学位（科学、专业）

有无医师执照

毕业学校

毕业时间

身份证号

是否应届生

培训科别志愿          第一：                   第二：         是否服从调剂：

家庭住址                            家庭电话             邮编

本人联系方式

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E-mail

QQ或微信号

工  作  （实习）  经  历(只有实习经历者科室一栏不需要填写)

临床工作起止时间

时间长度

医 院

名 称

医 院级 别

科 室

职 务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

履历（从大学以上写起）

 年月日至

年月日

何 学校

任   何   职

是否按时毕业

申请人

意见

本人自愿参加住院医师培训，并遵守培训合同。

                                     签名               

            年       月       日

单位意见（无委托单位可不填）

签名（盖章）                                 年       月       日

备    注