2018玉林市中医院住院医师规范化培训报名申请表

姓    名

性    别

（白底小两寸彩照）

出生年月

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

毕业学校

毕业时间

所学专业

学    历

学    位

英语考级

身份证号

是否为

执业医师

培训志愿

中医方向□    第一志愿：               第二志愿：

中医全科方向□

通讯地址

实习单位

联系方式

手机号码

邮    编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间所受奖励

（附材料）

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

申请人意见

本人自愿申请参加玉林市中医医院中医住院医师/中医全科医师规范化培训，并遵守《培训合同》规定。

                               签名       

  年  月  日

所在

学校

或

单位

意见

                  签名（盖章）             

   年   月  日