2018玉林市第一人民医院住院医师规范化培训报名表

姓    名

年    龄

性    别

电子照片

民    族

健康状况

既 往 病 史

个人身份（本院、社会人、委培）

英语水平

学历、学位

是否应届毕业

本科毕业院校

毕业时间

毕业专业

计算机等级

研究生毕业院校

毕业时间

毕业专业

医师资格证书取得时间

医师资格证书编号

身份证号码

培训专业志愿                                    

家庭住址

邮编

本人联系方式

手机

家庭电话

E-mail

QQ号

学习及工作经历（包括大学及以上学历、临床轮训经历、历届毕业生毕业后经历）

起止时间

学校或医院名称

专业

任职

玉林市

联络人员

姓    名

关    系

工 作 单 位

联  络  方  法

申请人

意见

本人自愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训合同。

签名：                                         年       月       日

所在学校或

单位意见

   签名（盖章）                                  年       月       日

备    注