2018广西省南宁市第二人民医院住院医师规范化培训报名表

姓    名

出生日期

政治面貌

贴

一

寸

彩

照

性    别

籍    贯

婚姻状况

民    族

健康状况

既往病史

学    历

体    重

身    高

所学专业

学位（科学、专业）

有无医师执照

毕业学校

毕业时间

身份证号

是否应届生

生源地      省      市      [县、区]      

家庭住址                       邮编

本人联系方式

手机

家庭电话

E-mail

QQ或微信号

工  作  （实习）  经  历

临床工作起止时间

时间长度

医院

名称

医院级别

科室

职务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

英语水平

有何特长

曾获奖励

参加住院医师

培训最大的几点愿望及顾虑

履历（包括高中以上学历）

年月日至年月日

何单位

任何职

证明人及联系方式

南宁市

联络人员

姓  名

关  系

工作单位

联络方法

申请人

意见

本人自愿参加住院医师培训，并遵守培训合同。

                                 签名               

            年       月       日

备  注