住院医师规范化培训复习资料：骨科

　　颈椎病：常见于40岁以上中老年，多因慢性劳损或急性外伤引起。分为4类：

　　1、 神经根型：发病率高，临床最多见。主要表现为与脊神经根分布有关的电击样或麻木感。臂丛神经牵拉实验阳性，颈椎间孔挤压实验阳性。应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等鉴别。

　　2、 脊髓型：临床较多见，且严重，以慢性进行性四肢瘫痪为特征。临床表现为损害平面以下麻木、肌力下降、肌张力增加等，腱反射亢进，锥体束征阳性。应与脊髓肿瘤、脊髓空洞征鉴别。禁用旋扳法。

　　3、 椎动脉型：主要表现为单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛，眩晕，听力下降等。头颈旋转时引起眩晕发作或加重是本病最大特点。应与眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等鉴别。

　　4、 交感神经型：主要症见头疼或偏头痛，有时伴恶心、呕吐，颈肩部酸困疼痛，心前区持续性压迫痛或钻痛，心率过速。头颈部转动时症状可明显加重，压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。单纯交感神经型诊断较困难，应与冠心病、神经官能症鉴别。

　　治疗：1、理筋手法是主要治疗手段(脊髓型不建议推拿治疗)2、药物3、牵引治疗4、练功活动

　　急性腰扭伤：指腰部筋膜、肌肉、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多因突遭间接暴力所致。

　　检查要点：有明显外伤史。伤后腰部即出现剧烈疼痛，其疼痛为持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力时加重。腰部扭伤多无下肢痛，但有时可出现下肢反射痛，故直腿抬高试验阳性，但加强实验阴性，局部封闭后，疼痛减轻或消失，可与腰椎间盘突出鉴别。

　　治疗：以手法治疗为主，配合药物治疗、物理疗法、局部制动、练功活动等。

　　腰椎间盘突出症：因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的疾病。好发于20-40岁青壮年，多因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。以腰4、5椎间盘发病率最高、腰5骶1次之。

　　症状表现:腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰痛痛在腹腔内压力升高、步行或弯腰等牵拉神经根时加重。中央型突出造成马尾神经压迫症状为阴部麻木、二便功能障碍等。

　　特征：1、腰部畸形2、腰部压痛及叩击痛3、腰部活动受限4、皮肤感觉障碍5、肌力减退或肌萎缩6、腱反射减弱或消失7、直腿抬高试验、加强实验阳性;屈颈试验阳性;仰卧挺腹试验与颈静脉压迫实验阳性;股神经牵拉实验阳性。CT、MRI可明确诊断。

　　应与下列疾病相鉴别：

　　1、 腰椎管狭窄症：腰腿痛并有典型间歇性跛行，休息后减轻，腰部后伸受限，并引起小腿疼痛。

　　2、 腰椎结核：腰部疼痛，有时夜间痛醒，活动时加重。低热、乏力、消瘦、盗汗等。

　　3、 腰椎骨关节炎：腰部钝痛，劳累或阴雨时加重，晨起腰部僵硬。

　　4、 强直性脊柱炎：腰背部疼痛，不因休息而减轻，脊柱僵硬不灵活，脊柱各方面活动均受限。

　　5、 脊柱转移肿瘤：疼痛剧烈，夜间尤甚，有时可出现放射痛，消瘦、贫血，血沉加快。

　　治疗：以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及连功等治疗，必要时手术治疗。中央突出型不适宜推板法。

　　肩周炎：是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的疾病，也称漏肩风、冻结肩及五十肩等。外伤劳损为其外因，气血虚弱、血不荣筋为其内因。疼痛一般以肩关节的前、外侧部为重，肩关节各方向运动受限，但以外展、外旋、后伸障碍为著，重者出现典型的抗肩现象。肩外展实验阳性。

　　本病病程一般数月，但也可长达2年，分为3期。

　　1、 急性疼痛期：主要表现为逐渐加重的肩关节疼痛，肩关节活动受限，但尚有相当范围的活动度。病程约为1月

　　2、 粘连僵硬期：疼痛逐渐减轻，肩关节活动范围严重受限，主动及被动的肩内、外旋和外展活动度全面下降，出现肩甲联动症、耸肩现象等。病程约为3-6月

　　3、 缓解恢复期：肩部疼痛基本消失，肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常功能。

　　应与神经根型颈椎病、风湿性关节炎、冈上肌肌腱炎、肩袖损伤相鉴别。

　　治疗以手法为主，配合药物、针灸理疗、封闭及练功。

　　针灸可取肩髃、肩髎、巨骨、曲池等，并可以痛为腧。

　　股骨头缺血性坏死：各种原因引起的股骨头血供障碍，造成部分或全部股骨头缺血坏死。

　　病因病机:肝肾亏虚;正虚邪侵、气滞血瘀。

　　主要表现为患侧髋部疼痛，呈阴性钝痛，急性发作可出现剧痛。检查时早期髋关节活动正常或轻度受限，患髋4字实验阳性，髋关节屈曲挛缩实验阳性。晚期髋关节屈曲、外展、旋转活动明显受限，患肢短缩畸形，并出现半脱位，髋关节承重机能实验阳性。股骨头坏死分为0，I,II,III,IV,共5期。

　　应与髋关节结核、类风湿性关节炎、风湿性关节炎等鉴别。

　　治疗：一药物治疗

　　1、肝肾亏虚：滋补肝肾，左归丸

　　2、正虚邪侵：双补气血，八珍汤、十全大补汤;若酒蚀痰饮，可选苓桂术甘汤或宣痹汤。

　　3、气滞血瘀：行气止痛，活血祛瘀;桃红四物汤。

　　二、非手术治疗：适用于I、II期患者，限制负重、牵引或推拿。

　　三、手术治疗

　　1、股骨头钻孔减压术(适用于I、II期)2、带肌蒂或血管蒂植骨术(适用于II、III期)3、血管移植术(适用于II、III期)4、人工关节置换术(适用于IV期)

　　骨关节炎：主要因关节软骨的退行性变和继发性骨质增生所引起的疾病。多在中年以后发生，好发于负重大、活动多的关节。

　　病因病机：1、肝肾亏损2、慢性劳损

　　主要表现为关节疼痛，早起为钝痛，以后逐渐加重，可出现典型的休息痛(关节处于一定的位置过久后，会产生关节疼痛，活动后疼痛减轻)与晨僵。体格检查时可见患病关节肿胀，肌肉萎缩，关节活动或被动活动时可有软骨摩擦音。

　　应与骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎相鉴别。

　　治疗：

　　1、 肝肾亏损：滋补肝肾，左归丸

　　2、 慢性劳损：早期补气补血，八珍汤;晚期肝肾不足，左归丸;

　　3、 局限疼痛者可予局部注射药物治疗;持续疼痛者可考虑手术。

　　骨质疏松：分为三大类

　　一、 原发性骨质疏松(生理性)：分二型

　　1、 绝经后骨质疏松2、老年骨质疏松

　　二、 继发性骨质疏松

　　三、 特发性骨质疏松：多见于8-14岁青少年，多有家族遗传史，女性多于男性

　　主要表现为疼痛，是最常见、最主要的症状。身高缩短、驼背也是本病重要临床体征之一。本病以发生骨折。

　　应与骨质软化症、多发性骨髓瘤、原发性甲状腺旁腺亢进症、成骨不全症相鉴别。

　　治疗：

　　1、 肝肾精亏：补肾填精，左归丸加减

　　2、 正虚邪侵：扶正固本，鹿角胶丸

　　3、 先天不足：填精养血，助阳益气，龟鹿二仙汤。

　　饮食上应同时补充蛋白质、钙盐及维生素D、C

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