住院医师规范化培训期间病历书写规定

　 　　住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定

　　一、 为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

　　二、 本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

　　三、 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录(首次病程记录除外)、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

　　四、 试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

　　五、 在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

　　六、 试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

　　七、 在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。

　　八、 接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处方权及医嘱权。

　　九、 此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。

　　十、 2018年1月11日起执行。

医务处

　　住院医师规范化培训办公室

　　2018年1月1日

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