2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析：血证(一)

　　血证(一)

　　周××，女，49岁，工人，2003124入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：周×× 性别：女

　　年龄：49岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：工人

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。

　　现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。

　　刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子。

　　家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：20/13Kpa

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头发光泽可，头皮无异常;颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng/107P L， PAIgM40ng/107P L。

　　辨病辨证依据： 患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。 阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。

　　西医诊断依据：

　　1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。

　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。

　　3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

　　4、强的松治疗血小板有所上升。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 紫斑　阴虚火旺

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治则：滋阴降火，宁络止血。

　　方药：茜根散加减：

　　茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15　生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15

　　水煎服