2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析：黄疸(一)

　　黄疸(一)

　　第一站：病案书写(60分钟)

　　沈××，男，23岁，职员，20020425初诊。平素体健，一周前无明显诱因下出现发热，T：38℃，自认为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，遂来诊。查见：T：36.8℃ ，P：82次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔黄腻，脉弦数。巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。B超：肝大，光点略粗，脾不大。

　　主诉：目黄、身黄、溲黄三天。

　　辨病辨证依据：外感湿热疫毒，从表入里，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。因热为阳邪，故黄色鲜明。热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利，则发热口渴，小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通，则腹部胀满。湿热中阻，脾失健运，故纳呆。湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐，口干而苦。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉弦数。

　　西医诊断依据：

　　1、目黄，身黄，溲黄，伴恶心呕吐，腹胀，便秘。

　　2、体检：巩膜、全身皮肤黄染，肝肋下3Cm，质软，轻压痛，肝区叩痛(+)。

　　3、 肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。

　　4、B超：肝大，光点略粗，脾不大。

　　入院诊断：

　　中医诊断：黄疸

　　阳黄热重于湿

　　西医诊断：乙型病毒性肝炎

　　治则：清热利湿，佐以泄下

　　方药：茵陈蒿汤加味：

　　茵陈30g 山栀15g 制大黄12g 茯苓15g 猪苓15g

　　黄连3g 陈皮6g 青皮9g 麦芽15g