中西医结合助理医师儿科学考点：病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎

　　西医发病机理

　　病毒性心肌炎的发病机理尚不完全清楚。急性期，病毒通过心肌细胞的相关受体侵入心肌细胞，在细胞内复制，直接损害心肌细胞，导致变性、坏死和溶解。而严重的慢性持久的心肌病变与病毒持续存在及病毒感染后介导的免疫损伤密切相关。一方面是病毒特异性细胞毒T淋巴细胞引起被感染的心肌溶解、破坏;另一方面是自身反应性T淋巴细胞破坏未感染的心肌细胞，引起心肌损伤。

　　中医病因病机

　　小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。病变部位主要在心，常涉及肺、脾、肾。

　　总之，本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，耗气伤阴、血脉阻滞为主要病理变化，病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。

　　诊断标准

　　临床诊断依据

　　(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

　　(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

　　(3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上的主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。

　　(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

　　病原学诊断依据

　　(1)确诊指标　自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊：

　　①分离到病毒;

　　②用病毒核酸探针查到病毒核酸;

　　③特异性病毒抗体阳性。

　　(2)参考依据

　　①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;

　　②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;

　　③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

　　确诊依据

　　(1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据者支持诊断。

　　(2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎;具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

　　(3)凡不具备确诊依据者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

　　(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

　　常用的西药治疗方法

　　1.休息急性期需卧床休息，以减轻心脏负荷。

　　2.营养心肌药物辅酶Q10(CoQ10)为细胞代谢及细胞呼吸的激活剂，有改善心肌代谢、保护细胞膜完整和抗氧自由基作用。维生素C每日100mg/kg，加入10%葡萄糖液100～150ml静脉慢滴，疗程1个月。

　　3.肾上腺皮质激素通常不主张使用，主要用于心源性休克、致死性心律紊乱(Ⅲ°房室传导阻滞、室性心动过速)等严重病例的抢救。

　　4.控制心力衰竭常用药物有地高辛、西地兰等。

　　中医辨证论治

　　风热犯心

　　证候：发热，低热绵延，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，心悸气短，胸闷胸痛，舌质红，舌苔薄，脉数或结代。

　　治法：清热解毒，宁心复脉。

　　方药：银翘散加减。

　　湿热侵心

　　证候：寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛泄泻，心悸胸闷，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。

　　治法：清热化湿，宁心复脉。

　　方药：葛根黄芩黄连汤加减。

　　气阴亏虚

　　证候：心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。

　　治法：益气养阴，宁心复脉。

　　方药：炙甘草汤合生脉散加减。

　　心阳虚弱

　　证候：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。

　　治法：温振心阳，宁心复脉。

　　方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

　　痰瘀阻络

　　证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。

　　治法：豁痰化瘀，活血通络。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。