2017中西医结合助理医师考试外科学复习讲义：损伤

　　第十三单元　损伤

　　一、分类

　　(一)闭合性损伤

　　1、挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤

　　2、扭伤

　　3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征

　　4、冲击伤(爆震伤)

　　(二)开放性损伤

　　1、擦伤

　　2、刺伤

　　3、切伤(割伤)

　　4、裂伤

　　5、撕脱伤

　　6、火器作

　　二、清创术的时限

　　1、清创缝合术――伤后6-8小时内进行

　　2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12-24小时

　　3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3-4天后伤口无明显感染时再行延期缝合

　　4、头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。

　　三、颅脑损伤

　　(一)头皮血肿

　　1、皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感

　　2、帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感

　　3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬

　　(二)头皮裂伤

　　(三)颅骨骨折

　　颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血

　　鼻出血――颅中窝骨折

　　(四)脑震荡

　　一过性昏迷，<半小时;近事遗忘症;无阳性体征

　　(五)脑挫裂伤

　　昏迷>半小时，局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变。

　　(六)颅内血肿

　　1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉

　　原发性昏迷时间短，有中间清醒期;

　　伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状;

　　出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征;

　　一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消失;

　　随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显;

　　头颅X线平片有骨折线;

　　头CT在病变区有高密度阴影，中线结构移位。

　　2、硬脑膜下血肿

　　缺乏典型的“中间清醒期”;

　　昏迷进行性加重;

　　肢体运动障碍多出现在血肿对侧，且瞳孔扩大多见;

　　头X线常无骨折;

　　头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。

　　3、脑内血肿

　　以进行性意识障碍加重为主;

　　颅内压增高症状明显;

　　出现相应的局灶性症状;

　　CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位

　　四、胸部损伤

　　(一)肋骨骨折

　　紫绀见于――张力性气胸

　　反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷

　　定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折

　　(二)气胸

　　1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。

　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术

　　2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。

　　无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。

　　3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。

　　诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。

　　立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。

　　(三)血胸

　　小量积血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L

　　五、腹部损伤

　　(一)肝破裂

　　1、右侧胸腹部外伤史;

　　2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;

　　3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

　　4、X线示：右膈肌升高;B超CT示：液性暗区、肝脏移位

　　(二)脾破裂

　　1、左上腹及左季肋区有外伤史

　　2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛;叩诊脾区有固定的扩大的实音区。

　　3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降

　　4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高

　　5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液

　　6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。

　　(三)胰腺损伤

　　1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史

　　2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至休克

　　3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失

　　4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

　　(四)小肠损伤

　　1、有钝性或锐性暴力损伤史

　　2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐

　　3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音

　　4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物

　　(五)肾损伤

　　1、有肾损伤史

　　2、临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等

　　3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛

　　4、尿中有多量红细胞

　　5、影像检查呈阳性结果

　　(六)尿道损伤

　　1、尿道损伤史

　　2、临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难

　　3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁

　　4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗

　　骑跨伤多引起――球部尿道损伤

　　妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤

　　六、挤压综合征

　　病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。

　　1、挤压伤病史和相应的局部表现

　　2、脱水和创伤性休克症状

　　3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.018

　　4、氮质血症、高血钾

　　5、筋膜腔内组织压测定>4.0kPa

　　七、烧伤

　　1、深度判定

　　I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状

　　浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成

　　深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝

　　III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消失。

　　2、面积计算

　　头、面、颈　9%

　　双上肢　2*9%=18%

　　躯干前后包括外阴　3*9%=27%

　　双下肢包括臀部　5*9%+1%=46%

　　儿童<12岁

　　头颈部：9+(12-年龄)

　　双下肢：46-(12-年龄)

　　八、毒蛇咬伤

　　1、神经毒(风毒)

　　――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍

　　表现：疼痛轻，局部麻木或蚁行感，周围不红肿

　　全身：潜伏期较长，多在伤后1-6小时出现症状，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。

　　2、血循毒(火毒)

　　――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用

　　表现：疼痛剧烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。

　　全身：在短期内出现全身中毒症状

　　3、混合毒(风火毒)

　　表现：疼痛渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。

　　混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。