2017中西医结合助理医师考试外科学复习讲义：体液与营养代谢

　　第五单元　体液与营养代谢

　　一、体液代谢和酸碱平衡

　　1、体液组成：水、电解质和有机物质

　　2、体液总量：男性占体重60%;女性占体征的55%

　　3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中

　　细胞外液――血浆及组织间液

　　4、水代谢　24小时出入量为2000-2500

　　5、体液平衡的调节：

　　(1)渴感作用

　　(2)抗利尿　(ADH)：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。

　　(3)醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。

　　(4)心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量

　　(5)利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量

　　(6)甲状旁腺素(PTH)――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3

　　二、水、电解质失衡

　　(一)缺水

　　1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失

　　(1)病因：消化液的急性丢失;肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染;大面积烧伤早期大量渗液。

　　(2)表现：

　　轻度(2-4%)：口渴，少尿

　　中度(5%)：脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”(眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳)

　　重度(6-7%)：休克，伴代谢性酸中毒。

　　2、高渗性缺水――高钠血症(钠>150，血浆渗透压>320)

　　(1)病因：不摄入不足;水分丢失过多;鼻饲要素饮食、静脉高营养。

　　(2)表现

　　轻度(2-4%)：口渴

　　中度(4-6%)：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

　　重度(>6%)：烦躁，谵妄，昏迷;血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。

　　(3)治疗：

　　首先采用5%葡萄糖溶液

　　成人每丧失体重的1%补液400-500ml

　　补液量=(血钠值-142)*体重*4(女性3，儿童5)

　　3、低渗性缺水――低钠血症(细胞外液减少)

　　(1)病因：

　　胃肠道消化液长期持续丧失(如慢性十二指肠瘘);

　　大创面慢性渗液;

　　大量应用排钠性利尿剂;

　　急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒

　　(2)表现

　　轻度(钠<135=：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常

　　中度(钠<130=：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少

　　重度(钠<120=：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。

　　(3)治疗：补钠量=(142-钠值)/17*体重*0.6(女性0.5)

　　(二)钾异常

　　1、低钾血症(<3.5mmol/l

　　表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂;

　　心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤;

　　多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难;代谢性碱中毒;

　　心电图：T波低平、双相倒置，继之S-T段下降、Q-T新时期延长和U波出现。

　　2、高钾血症(>5.5)

　　轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;钾>7.0时出现软瘫，呼吸困难;

　　心电图早期改变为T波高尖，基底变窄;钾>8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长;

　　血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。

　　(三)钙异常　(2.18-2.63)

　　1、低钙

　　(1)病因

　　维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良;

　　甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症

　　急性出血性坏死性胰腺炎

　　(2)表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进

　　(3)治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注

　　2、高钙血症

　　(1)病因：甲状旁腺机能亢进;某些恶性肿瘤

　　(2)表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降;重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷

　　(3)治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推;大剂量激素

　　三、酸碱平衡紊乱

　　1、代谢性酸中毒

　　有严重腹泻、肠瘘等病史;

　　有深而快的呼吸等临床表现;

　　pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值

　　2、呼吸性酸中毒

　　有呼吸功能受影响的病史;

　　pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常

　　四、外科营养支持

　　(一)适应证：

　　1、胃肠道梗阻

　　2胃肠道外瘘及短肠综合征

　　3、消化道广泛炎症性疾病

　　4、高代谢状态

　　5、肿瘤患者所接受和大面积放疗

　　6、肝、肾功能衰竭

　　7、大手术围手术期营养

　　(二)并发症

　　1、技术性并发症

　　插管并发症;导管留置期并发症;深静脉插管并发症

　　2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症

　　3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱;按基酸性并发症;营养物质缺乏

　　五、肠外营养

　　肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞

　　肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷