2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：妇产科常用特殊检查

　　第二十八单元　妇产科常用特殊检查

　　细目一：宫颈黏液检查

　　一、宫颈黏液结晶的分类与周期性变化

　　1.宫颈黏液结晶分类　Ⅰ型为典型羊齿状结晶;Ⅱ型为类似Ⅰ型但主梗弯曲较软，分支少而短;Ⅲ型为不典型结晶;Ⅳ型主要为椭圆体或梭形体。

　　2.周期性变化　一般在月经第7日左右出现Ⅲ型结晶，随着体内雌激素水平的逐渐升高，转变为Ⅱ型，至排卵期见典型的Ⅰ型结晶，排卵后又转为Ⅱ型，以至Ⅲ型，约在月经周期的22日转为椭圆体。

　　二、临床意义

　　预测排卵期;诊断妊娠;估计早孕预后;鉴别闭经类型;诊断功能失调性子官出血。

　　※ 细目二：生殖道细胞学检查

　　一、阴道脱落细胞成熟程度指标和诊断标准

　　1.成熟指数(MI)　计数阴道上皮3层细胞在总细胞计数中的百分率。

　　2.成熟值(MV)　按上述方法计数涂片中各鳞状上皮细胞，按下列公式计算得出数值：

　　MV=低层细胞×0+中层细胞×0.5+表层细胞×1

　　MV<50表示雌激素水平低落。

　　二、临床应用

　　了解卵巢功能状况和雌激素的水平，指导闭经，功能失调性子宫出血、不孕症等疾病的诊断与治疗。

　　细目三：基础体温测定

　　一、基础体温测定原理

　　排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3℃～0.5℃，一直持续到经前1～2日或月经第1日，体温又降至原来水平。

　　二、临床应用

　　指导避孕与受孕;协助诊断妊娠;协助诊断月经失调;检查不孕原因;诊断闭经。

　　细目四：女性内分泌激素测定

　　一、促性腺激素、垂体催乳索、雌激素、孕激素、雄激素、绒毛膜促性腺激素的正常范围

　　各实验室都有其正常值范围，届时可参考。

　　二、促性腺激素、垂体催乳素、雌激素、孕激素、雄激素、绒毛膜促性腺激素的临床应用

　　1.促性腺激素(FSH和LH)　有助于鉴别闭经的原因;测定LH峰值，可估计排卵时间和排卵情况;测定LH/FSH比值，有助于多囊卵巢综合征及性早熟的诊断。

　　2.垂体催乳素(PRL)　PRL升高可诊断高催乳素血症、垂体催乳素瘤、性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能不足等;PRL降低多见于垂体功能减退、单纯性催乳素分泌缺乏症。

　　3.雌激素(E2)

　　(1)监测卵巢功能　判断闭经原因;诊断无排卵;监测卵泡发育及其他(性早熟或卵巢功能性肿瘤等)。

　　(2)监测胎儿一胎盘单位的功能。

　　4.孕激素(P)　监测排卵;了解黄体的功能;观察胎盘功能;判断异常妊娠。

　　5.雄激素(T)　T明显升高，应考虑卵巢男性化肿瘤及肾上腺皮质增生或肿瘤;鉴别两性畸形;评价多囊卵巢综合征的治疗效果等。

　　6.绒毛膜促性腺激素(HCG)　诊断早期妊娠;异位妊娠;滋养细胞肿瘤的诊断和监测;性早熟和肿瘤等。

　　细目五：女性生殖器官活组织检查

　　一、常用的活组织检查方法

　　1.外阴、阴道　在取材处行浸润麻醉，小赘生物可自蒂部剪下或用活体钳钳夹，局部压迫止血;病变面积大者，行约|cm×0.5cm梭形切口。标本固定于10%甲醛溶液中，送病检。

　　2.宫颈　临床上分为钳取法、宫颈管搔刮术及宫颈锥形切除术。

　　3.子宫内膜　常规外阴、阴道消毒后，将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取(避免来回刮)，夹出组织，固定于10%甲醛溶液中送检。若疑有宫颈管病变或排除子宫内膜癌，应做分段刮宫，刮出物分别装瓶、固定，送病理检查。

　　二、临床应用及注意事项

　　1.外阴、阴道

　　临床应用确定外阴白色病变的类型及排除恶变者;外阴部赘生物或久治不愈溃疡的明确诊断;外阴特异性感染;阴道赘生物、阴道溃疡灶。

　　注意事项　切除病灶范瀚要包括病灶外围的部分正常皮肤;并注意切除皮肤的全层及皮下组织。

　　2.宫颈

　　(1)钳取法

　　临床应用　宫颈溃疡、接触性出血或有赘生物;宫颈脱落细胞榆查巴氏Ⅲ级及以上;疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需要明确诊断者。

　　注意事项　若有阴道炎，应治疗后再取活检;妊娠期及月经来潮前1周内不宜做活检。

　　(2)宫颈管搔刮术

　　临床应用　确定宫颈管内有无病变或是否侵犯宫颈管。

　　(3)宫颈锥形切除术

　　临床应用　宫颈脱落细胞检查多次见到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段刮宫均未发现病灶;宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及手术范围;作为宫颈上皮内瘤样变或重度糜烂患者的治疗手段。

　　注意事项　用于治疗者，应在月经净后3～7日内进行，2月内禁性生活;锥切术最好选在子宫切除术前24～48小时进行，以免感染影响以后的手术;用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏切缘组织，影响诊断。

　　3.子宫内膜

　　(1)子宫内膜活组织检查

　　临床应用　诊断月经失调的类型;检查不孕症的病因;异常阴道出血或绝经后出血，需排除子宫内膜器质性病变。

　　禁忌证　急性、亚急性生殖道炎症;可疑妊娠;急性严重全身性疾病;手术前体温>37.5℃者。

　　(2)诊断性刮宫

　　临床应用　子宫异常出血或阴道排液，需诊断和排除子宫内膜癌、宫颈管癌者;月经失调，需了解子宫内膜变化以及对性激素的反应;不孕症，需了解有无排卵者;疑有子宫内膜结核者;宫腔内有组织残留等。

　　注意事项　不孕症或功血患者，应选择月经前或月经来潮12小时内进行;不规则阴道出血或异常出血疑为癌变者，随时可行诊刮，若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫;若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫;双子宫或双角子宫，应将两处的子宫内膜刮净，以免漏诊与术后出血。

　　细目六：输卵管通畅检查

　　一、输卵管通液术，子宫、输卵管碘油造影检查的适应证和禁忌证

　　1.输卵管通液术

　　适应证　原发或继发性不孕，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者;检验和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果;对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用;输卵管再通术后经宫腔注射药液，可防止吻合处粘连，以保证手术效果。

　　禁忌证　内、外生殖器急性炎症或慢性盆腔炎急性发作者;月经期或有不规则阴道出血者;严重的全身性疾病，不能耐受手术者。

　　2.子宫、输卵管碘油造影检查

　　适应证　不孕症，以确定阻塞部位;原因不明的习惯性流产，了解子宫颈内口有否松弛或子宫畸形;疑有子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫发育异常。

　　禁忌证　生殖器官有急性或甄急性炎症者;急性或严重的全身性疾病;产后、流产后或刮宫术后6周内;停经不能排除妊娠者;过敏体质或碘过敏者。

　　二、结果判定

　　1.正常图像　宫腔呈倒置的三角形，双侧输卵管影细长、柔软，24小时后盆腔平片可见造影剂弥散于盆腔内。

　　2.输卵管积水　输卵管远端扩张，碘油呈散珠状积聚其中，24小时后依然不变，盆腔平片无造影剂弥散。

　　3.子宫、输卵管结核　宫颈管呈锯齿状不平，宫腔变形或缩小，存在粘连时显示不规则的充盈缺损，输卵管内腔形态不规则，僵直，呈棒状或串珠状。

　　4.子宫黏膜下肌瘤或内腆息肉　宫腔内有充盈缺损。

　　5.子宫畸形　单角子宫、双角子宫、纵隔子宫或双子宫等。

　　6.子宫颈内口松弛症　内口增宽和峡部缺陷。

　　细目七：常用穿刺检查

　　一、腹腔穿刺术

　　适应证　明确腹腔积液的性质;鉴别贴近腹壁的肿物性质;腹水过多时，可通过腹腔穿刺放出腹腔液，缓解症状;向腹腔内注射药物行腹腔内化疗。

　　注意事项　腹腔积液少、移动性浊音阴性，或疑有腹腔广泛粘连者不宜穿刺;腹腔积液量多者，在放液过程中应注意患者的血压、脉搏、呼吸，控制放液速度及放液量;抽出的穿刺液应做常规化验及细胞学检查;疑炎性腹水者，应做细菌培养及药敏试验;术后卧床休息8～12小时，给予抗炎治疗。

　　二、经阴道后穹隆穿刺术

　　适应证　明确子宫直肠陷凹积液性质，或贴近后穹隆的肿块性质;超声介导下经后穹隆穿刺取卵。

　　注意事项　吸取标本肉眼观察及送检(项目基本同腹腔穿刺);穿刺时注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠。疑有肠管与子宫后壁粘连时，禁止使用后穹隆穿刺术。

　　三、经腹羊膜腔穿刺术

　　适应证　中期妊娠药物引产;产前诊断;胎儿成熟废;母儿血型不合;检查胎儿有无宫内感染。

　　注意事项　用有针芯的穿刺针可避免抽不出羊水;若羊水过少，不宜勉强穿刺以免损伤胎儿;若抽出血液，应立即拔针并压追穿刺点，腹带加压包扎，同时听取胎心率，确定胎心率正常则可等待1周后再穿刺;羊水混有多量血液，胎心率改变明显，应尽早终止妊娠。

　　※ 细目八：妇科内镜检查

　　一、阴道镜

　　适应证　子宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上;子宫颈有接触性出血者;肉眼观察子宫颈有恶变可疑者;协助诊断阴道及外阴部的病变;随访子宫颈、阴道及外阴病变的发展过程和治疗前后的改变。

　　二、宫腔镜

　　适应证　用于探查各种异常子宫出血、不孕或反复流产的子宫内病因;宫腔内异物取出;内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、子宫内膜的切除和输卵管插管通液或注药等。

　　禁忌证　急性或亚急性生殖道炎症、严重心肺功能不全;月经期及活动性子宫出血;近期子宫穿孔或子宫手术史;子宫颈难以扩张者及子宫颈恶性肿瘤等。

　　并发症　人工流产术可能引起的副反应与并发症亦可能发生于宫腔镜检查;子宫穿孔;出血;低钠水中毒。

　　三、腹腔镜

　　适应证　常用于临床诊断不能确定的情况，如内生殖器发育异常、不孕不育、肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。

　　禁忌证　凡有严重的心血管和呼吸系统疾患、Ⅱ度以上的心脏左束支传导阻滞、凝血系统功能障碍或膈疝者;结核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔严重粘连者;腹腔内出血较多者。

　　并发症　腹膜后大血管损伤;腹壁血管损伤;术中出血;脏器损伤;与C02有关的并发症;其他(穿刺口不愈合等)。