2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：计划生育

　　第二十七单元　计划生育

　　细目一：避孕

　　一、 避孕原理

　　宫内节育器可干扰受精卵着床，使子宫内环境不适宜孕卵生长；避孕套、阴道隔膜等可阻止卵子和精予相遇；避孕药可抑制排卵；外用杀精剂可改变阴道环境，不利于精子生存和获能而实现避孕目的。

　　二、临床常用避孕方法

　　1.工具避孕法①宫内节育器：是一种安全、有效、经济、简便的避孕工具;②阴道隔膜;③阴茎套。

　　2.药物避孕法

　　3.其他避孕法①安全期避孕法;②体外排精避孕;③免疫避孕法。

　　4.输卵管绝育及复通术

　　三、各种避孕方法的适应证、禁忌证及并发症。

　　1.工具避孕法

　　(1)宫内节育器

　　适应证　已婚育龄妇女，愿意选用而无禁忌证者均可放置。

　　禁忌证　放置节育器前，必须排除妊娠；生殖器官炎症；近3个月月经紊乱；生殖器肿瘤、子宫颈口过松、重度子宫脱垂；严重的全身性疾患；严重的出血性疾病患者。

　　并发症　宫内节育器嵌顿；子宫穿孔；盆腔炎。

　　(2)阴道隔膜

　　禁忌证：有盆底损伤性疾患，如子宫脱垂、膀胱或直肠脱垂以及阴道炎、宫颈重度糜烂等。

　　2.药物避孕法

　　适应证　凡身体健康、愿意避孕且月经基本正常的育龄妇女均可使用。

　　禁忌证　严重高血压、糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者；血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期；子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者。

　　3.输卵管绝育

　　(1)输卵管结扎术

　　适应证　已婚妇女，夫妇双方自愿绝育者;由于疾病因素，不宜生育者。

　　禁忌证　感染；身体虚弱不能耐度手术者；严重的神经官能症或对绝育手术有顾虑者；24小时内体温两次高于37.5℃者。

　　(2)输卵管粘堵术

　　适应证　同输卵管结扎术。

　　禁忌证　内外生殖器畸形、炎症及肿瘤患者;各种疾病的急性期，术前24小时有2次体温超过37.5℃，或全身情况不良不能耐受乎术者;癫痫，严重神经宫能症者;过敏体质。

　　并发症　输卵管结扎术后综合征;感染。

　　细目二：人工流产

　　一、人工流产的适应证、禁忌证

　　1.人流负压吸引术

　　适应证　①妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者；②妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。

　　禁忌证　①生殖器官急性炎症；②各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者；③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者及术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上者。

　　2.药物流产

　　（1）米非司酮配伍前列腺素类药物法

　　适应证　①正常宫内妊娠，孕龄7周以内；②高危人流对象；③对手术流产有恐惧心理者。

　　禁忌证　①肾上腺疾病或内分泌有关的肿瘤、糖尿病、肝肾功能异常、血液病和血栓性疾患者;②心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、高血压、贫血者;③过敏体质者;④带器妊娠或疑宫外孕者;⑤妊娠剧吐;⑥生殖器官急性炎症;⑦长期服用利福平、异烟肼、抗抑郁药、西咪替丁、前列腺素抑制剂及巴比妥类药物等;⑧距医疗单位较远而不能及时就诊者。

　　(2)卡孕栓配伍丙酸睾酮法

　　适应证　高危人流对象，孕龄8～12周，宫内妊娠的健康育龄妇女。

　　禁忌证　同米非司酮配伍前列腺素类药物禁忌证之②～⑦。

　　二、并发症的中西医治疗

　　1.人流综合征

　　西医治疗　发生在手术结束时且不重者可平卧；反应较重，心率在每分钟50次以下者，应静脉注射阿托品0.5mｇ，并吸氧；或针刺人中、承浆穴。

　　2.子宫穿孔

　　西医治疗　保守疗法;剖腹探查。

　　3.人流不全

　　(1)西医治疗　流血不多者，可先用2～3天抗生素，并服中药治疗;流血多者，应立即清官，术后用抗生素和宫缩剂;不全流产伴有大出血、失血性休克时，应先行休克抢救，情况好转时再进行刮宫;伴有急性感染应将大块胎盘组织轻轻夹出，同时应用大量抗生素控制感染后再行刮宫。

　　（2）中医治疗

　　①肝郁血热：人流术后，阴道流血，量时多时少，色鲜红或紫暗，质黏稠夹块，小腹隐痛。舌红，苔薄黄，脉弦数而滑。

　　治法　清热解郁，凉血止血。

　　方药　舒郁清肝饮。

　　②阴虚血热：人流术后，阴道流血量多，或淋漓不净，色鲜红、质稠，小腹隐痛，腰酸膝软。舌红，苔少，脉细数。

　　治法　滋阴清热，止血固冲。

　　方药　两地汤合二至丸。

　　③气虚：人流术后，阴道流血，量多，色淡红，小腹空坠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脉细缓沉弱。

　　治法　补气摄血固冲。

　　方药　补中益气汤。

　　4.宫腔或宫颈内口粘连

　　(1)西医治疗　宫颈内口粘连者，用探针深入颈管，慢慢分离并探入宫腔，并用宫颈扩张器至7～8号;宫腔粘连者，用探针或4号扩张器伸入宫腔后左右横向摆动，分离宫腔粘连后，可放置宫内节育器。

　　(2)中医治疗

　　血瘀　人流术后，月经量少，色暗红，质稠，小腹疼痛，坠胀拒按。舌紫暗，苔薄白，脉弦涩。

　　治法　活血化瘀，益气补肾。

　　方药　补肾化瘀汤。

　　5.人流术后感染

　　(1)西医治疗　广谱抗生素，静脉注射或肌内注射给药，疗程至少1周。

　　(2)中医治疗

　　邪毒壅盛　人流术后，高热、寒战，小腹疼痛拒按，阴道流血或多或少，色紫暗如败酱，气味臭秽，烦躁口渴，大便燥结。舌红，苔黄或干燥，脉弦数有力。

　　治法　清热解毒，凉血化瘀。

　　方药　五味消毒饮合失笑散。

　　6.人流术后闭经　中西医治疗参照闭经。

　　细目三：中期引产

　　一、中期引产的适应证与禁忌证

　　1.依沙啶尔羊膜腔内注射引产

　　适应证　妊娠16～24周要求终止妊娠而无禁忌证者 ;某种疾病不宜继续妊娠者。

　　禁忌证　各种疾病的急性阶段;有急慢性肝肾疾病及肝肾功能不良者;生殖器官急性炎症;穿刺部位皮肤感染或子宫壁上有疤痕者;术前24小时内两次体温在37.5℃以上者。

　　2.卡孕栓引产

　　适应证　妊娠14～24周之内要求终止妊娠者 ;无前列腺素禁忌证;水囊引产失败者;妊娠中期合并胎死宫内、慢性肾炎、妊娠高血压疾病、羊水过少、宫内感染等需立即结束妊娠者。

　　禁忌证　心血管系统疾病，青光眼，胃肠功能紊乱，哮喘;生殖器官急性炎症，尤其是阴道炎和宫颈炎者;严重过敏体质者;妊娠期间有反复阴道出血者。

　　3.水囊引产

　　适应证　妊娠14～24周，要求终止妊娠而无禁忌证者;因某种疾病不宜继续妊娠者;不宜用依沙啶尔或卡孕栓引产者。

　　禁忌证　生殖器官急性炎症;有剖宫产史或子宫上有疤痕者;妊娠期间有反复阴道出血者;严重高血压、心脏病或血液病;各种疾病的急性阶段;术前24小时内两次体温在37.5℃以上者。

　　二、并发症的中西医治疗

　　1.引产感染

　　(1)西医治疗　感染发生在引产后，治疗参照急性盆腔炎治疗;如感染发生在流产前，则应静脉给大量抗生素和激素以控制感染和抗休克，与此同时决定引产或手术方式。

　　(2)中医治疗　参照人流术后感染。

　　2.子宫破裂与宫颈阴道断裂伤

　　西医治疗　及时缝合裂伤;子宫破裂及时剖腹探查;失血较多并休克时，应积极抗休克;术后用抗生素防感染。

　　3.胎盘残留

　　西医治疗　应及时行清宫术； 胎盘滞留或粘连，应在消毒下行徒手剥离术;若有阴道活动性出血则应清官;产褥期发现有胎盘残留应及时清宫并送病理检查;术后常规用宫缩剂及抗生素防感染。

　　【习题】

　　例题1.患者顺产后5个月，在哺乳中，身体健康，月经正常。最适宜的计划生育措施是

　　A.行绝育术

　　B.药物避孕

　　C.避孕套避孕

　　D.安全期避孕

　　E.放置宫内节育器

　　『正确答案』E

　　(2～3题共用备选答案)

　　A.空气栓塞

　　B.子宫穿孔

　　C.宫腔粘连

　　D.人流不全

　　E.人流综合征

　　2.患者人流术后阴道持续出血11天，腰酸腹痛，有下坠感，妇科检查：子宫体软，较正常稍大，宫颈口松弛。应首先考虑的是：

　　『正确答案』D

　　3.患者在吸宫术中，突然头晕，恶心呕吐，面色苍白，出冷汗，心动过缓，56次/分钟，心律不齐，血压90/60mmHg.应首先考虑的是：

　　『正确答案』E