2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：子宫内膜异位症及子宫腺肌病

　　第二十三单元　子宫内膜异位症及子宫腺肌病

　　细目一：子宫内膜异位症

　　一、子宫内膜异位症病因病理、中医病因病机

　　1.病因　子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。 其发病机制尚未完全阐明，目前有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说及免疫学说。

　　2.病理

　　(1)巨检

　　①卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，又称卵巢巧克力囊肿。 内含暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液体。

　　②宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：为内膜异位症的好发部位， 局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。

　　③宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。

　　⑧输卵管：偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。

　　⑤腹膜：在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶及无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。

　　(2)镜下检查　在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。

　　3.中医病因病机　本病属中医的血瘀证。多由情志内伤、感受外邪、房劳多产、饮食劳倦或手术损伤等，导致脏腑功能失调，气血失和，瘀血阻滞于冲任、胞宫而发病。

　　二、临床特征、实验室及其他检查

　　1.临床特征　继发性痛经，进行性加剧 。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于经前1～2日开始，经期第1天最剧，经净后消失。月经失调(经量增多、经期延长或经前点滴出血)。不孕。性交痛及其他，如腹痛、腹泻、便秘或尿痛、尿频，甚则有周期性血便、血尿等。体征及妇科检查：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等处扪及触痛性结节，于宫旁一侧或双侧附件区扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，可有轻压痛等。

　　2.实验室及其他检查

　　（1）B超检查　可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。

　　（2）CA ₁₂₅ 值测定　内膜异位症患者血清CA ₁₂₅ 值可升高。

　　（3）腹腔镜检查　是目前诊断内膜异位症的最佳方法，称其为“金标准”。

　　三、鉴别诊断及中西医治疗

　　(一)鉴别诊断

　　需与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病相鉴别。

　　(二)西医治疗

　　1.期待疗法　适用于病变、症状轻微患者，一般可每数月随访l次。

　　2.药物治疗

　　(1)短效避孕药　为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片。适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度内异症患者。

　　(2)高效孕激素　甲羟孕酮或醋酸炔诺酮等。停药数月，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。

　　(3)达那唑　有肝功能损害者不宜使用。

　　(4)孕三烯酮。

　　(5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)　常用药物为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。此疗效又称为“药物性卵巢切除”。用药2个月可达到闭经、缓解痛经、提高受孕率的效果。

　　3.手术治疗　①保留生育功能手术;②保留卵巢功能手术;③根治性手术;④药物与手术联合治疗;⑤其他特殊治疗：如宫腔内人工授精或体外授精和胚胎移植术。

　　(三)中医治疗

　　1.气滞血瘀　经前或经行下腹胀痛、拒按，经血紫暗，有块，块下痛减， 腹中积块，固定不移。舌紫暗，脉弦涩。

　　治法　理气活血，化瘀止痛。

　　方药　膈下逐瘀汤。

　　2.寒凝血瘀　经前或经行小腹冷痛，下腹结块，疼痛拒按，得热痛减， 经量少，色紫暗，形寒肢冷。舌紫暗，苔薄白，脉沉紧。

　　治法　温经散寒，活血祛瘀。

　　方药　少腹逐瘀汤。

　　3.湿热瘀结　小腹隐痛，经期加重，灼痛难忍，拒按，或下腹结块，带下量多，色黄质黏味臭。 舌质紫暗，或有瘀斑，苔黄腻，脉濡数或滑数。

　　治法　清热利湿，活血祛瘀。

　　方药　清热调血汤。

　　4.痰瘀互结　经前或经期小腹掣痛，疼痛剧烈、拒按，或下腹结块，婚久不孕，形体肥胖，呕恶痰多。 舌质暗。苔白滑或白腻，脉细。

　　治法　化痰散结，活血逐瘀。

　　方药　丹溪痰湿方合桃红四物汤。

　　5.气虚血瘀　经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡、质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力。 舌淡暗，边有齿痕，苔薄白，脉细无力。

　　治法　益气化瘀。

　　方药　理冲汤。

　　6.肾虚血瘀　经行或经后腹痛，痛引腰骶，经行量少，色淡暗、质稀，或有血块，不孕或易流产，腰膝酸软 。舌淡暗，苔薄白，脉沉细而涩。

　　治法　益肾调经，活血祛瘀。

　　方药　归肾丸合桃红四物汤。

　　【习题】例题

　　1.下列哪种检查是确诊子宫内膜异位症最有效的方法

　　A.CA125值测定

　　B.B超检查

　　C.宫腔镜检查

　　D.诊断性刮宫

　　E.腹腔镜检查

　　『正确答案』E

　　2.经期或经后腹痛，喜温喜按，月经色淡质稀，神疲乏力，下腹积块，腹腔镜检查诊断为子宫内膜异位症，首选方剂是

　　A.膈下逐瘀汤

　　B.血府逐瘀汤

　　C.理冲汤

　　D.少腹逐瘀汤

　　E.桃红四物汤

　　『正确答案』C

　　细目二：子宫腺肌病

　　一、子宫腺肌病的病因病理

　　1.病因　多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。或由于高雌激素的刺激使基底层子宫内膜侵入肌层。此外，子宫内膜碎片经血管或淋巴管扩散可能是导致深肌层内孤立病灶的原因。

　　2.病理　子宫多呈均匀增大，一般不超过12周妊娠子宫大小。剖面可见其肌层明显增厚且硬，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧血液。镜检见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。

　　二、临床表现

　　约30%患者无任何临床症状。若30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。

　　三、西医治疗

　　治疗应视患者症状和年龄而定。

　　1.对症处理　给予吲哚美辛、萘昔生或布洛芬。

　　2.全子宫切除术。