2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：妊娠滋养细胞疾病

　　第二十二单元　妊娠滋养细胞疾病

　　细目一：葡萄胎

　　一、葡萄胎的定义、病因病理

　　1.定义　是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生;终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。

　　2.病因　葡萄胎的确切病因迄今不清楚。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说，但这些假说都只能解释部分现象。

　　3.病理

　　(1)大体观察　完全性葡萄胎，子宫腔内被大小不等之水泡所充满，内含黏性液体;部分性葡萄胎，除不等量的水泡外，可见正常的绒毛。并见发育不良的胚胎或胎儿组织。

　　(2)组织学特点　滋养细胞呈不同程度增生;绒毛间质水肿;间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管。其中，滋养细胞增生是葡萄胎最重要的组织学特征。

　　4.中医病因病机　多由先天禀赋异常，或素体虚弱、七情郁结、湿浊凝滞致冲任失调，或孕后感染毒邪，损伤胎元，以致精血虽凝而终不成形，化为瘀血，留滞胞宫，遂为鬼胎。

　　二、临床表现与鉴别诊断

　　1.临床表现　停经后，不规则阴道流血（量时多时少，时断时续，或出现反复大出血），有时可伴见葡萄样水泡状组织排出；下腹痛；子宫异常增大变软；妊娠呕吐症状重，且持续时间长；妊娠高血压病出现时间早；甲状腺功能亢进现象；贫血与感染。体征：子宫多数大于停经月份，质软，听不到胎心或胎动，也摸不到胎体；在双侧附件区，可扪及大小不等、活动的囊性肿物。

　　2.鉴别诊断　需与先兆流产、双胎妊娠及羊水过多相鉴别。

　　三、西医治疗及随访

　　1.西医治疗

　　(1)清除宫腔内容物　一般采用吸刮术，术前应做好输液、备血准备。若子宫大于妊娠12周者，一般应在1周后再刮宫1次。所有刮出物均需送病理检查。

　　(2)子宫切除术。

　　(3)卵巢黄素化囊肿的处理。

　　(4)合并妊娠期高血压疾病的处理。

　　(5)预防性化疗　预防性化疗一般选用甲氨蝶呤、5一氟尿嘧啶或放线菌素一D单一药物化疗1个疗程。

　　2.随访　定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。随访包括：①HCG定量测定;②注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查;③间隔一定时间、做盆腔B超检查及X线胸片。

　　随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套。

　　细目二：侵蚀性葡萄胎

　　一、侵蚀性葡萄胎的定义、病因病理

　　1.定义　侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，也有在未排出前即恶变者。

　　2.病因　原因迄今不明，可能与母体免疫力降低、葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强等因素有关。

　　3.病理　大体可见子宫肌壁内有水泡状组织。镜检时有绒毛结构(或绒毛阴影)、滋养细胞增生和分化不良，分为三型。

　　4.中医病因病机　主要机理是鬼胎排出后，瘀毒未尽，损伤冲任，或日久成积，侵蚀脏腑，腐肉败血，而成本病。

　　二、临床表现与鉴别诊断

　　1.临床表现　原发灶表现，最主要症状是阴道不规则流血，出血量多少不定。子宫复旧延迟，葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小。黄素化囊肿持续存在。转移灶表现，最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。

　　2.鉴别诊断　需与葡萄胎残留、较大的卵巢黄素化囊肿尚未萎缩等相鉴别;肺、脑等转移病灶需与肺、脑等原发疾病鉴别。

　　三、西医治疗

　　同绒毛膜癌。

　　※ 　细目三：绒毛膜癌

　　一、绒毛膜癌的病因病理

　　1.病因　参见侵蚀性葡萄胎。

　　2.病理

　　(1)大体观察　绒癌绝大多数原发于子宫体，最常见于胎盘着床部位。可形成单个或多个宫壁肿瘤，多数呈结节状，浅表者可为息肉状，表面呈紫色而切面为暗红色，常伴出血、坏死及感染，质软脆，极易出血。

　　(2)镜下检查　肿瘤实质细胞由郎罕细胞、中间型细胞和合体细胞所构成，与一般癌肿有很大区别。

　　二、临床表现、诊断与鉴别诊断

　　1.临床表现　产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，出现持续的阴道不规则流血，量多少不定。有时月经正常一段时闻后发生闭经，然后阴道出血;可伴见失血性贫血、腹痛、感染及转移症状。子宫增大，柔软，形状不规则;阴道内见到紫蓝色结节，有酱油色和特臭的分泌物。有时可在盆腔双侧触及肿大的卵巢黄素化囊肿。

　　2.诊断

　　(1)辨病要点　流产、分娩、异位妊娠后4周以上出现上述临床症状或转移灶，并有血HCG升高。

　　(2)辨证要点　本病是以鬼胎排出后，阴道出血不止为主证。但辨清兼证是指导用药的关键。若伴小腹疼痛拒按，或可扪及包块，舌暗红，脉弦涩者，为瘀毒蕴结;若咳嗽。咯血，舌红苔黄，脉数者，为邪毒蕴肺;若心悸怔忡，疲乏无力，舌淡，脉细弱者，为气血两亏;若腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数者，为肝肾两虚。

　　3.鉴别诊断　需与妊娠物残留、侵蚀性葡萄胎相鉴别。

　　三、临床分期、常用化疗方案

　　1.临床分期　目前国内外绒癌的分期较多，我国现在普遍采用的是在北京协和医院分期的基础上修改的FIG0分期(2000年)。绒癌的预后评分FIG0在原WH0基础上.对不明确或不完善的内容适当修改。总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。

　　FIGO分期(2000年)

　　　2.常用化疗方案

　　（1） Ⅰ 期低危病例常用单一药物治疗

　　（2） Ⅰ 期高危病例和 Ⅱ ～ Ⅲ 期病例宜用联合化疗

　　(3)Ⅳ期病例用强烈联合化疗