2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：女性生殖器官肿瘤

　　第二十一单元　女性生殖器官肿瘤

　　细目一：宫颈癌

　　一、宫颈癌组织发生和发展

　　1.宫颈组织学的特殊性宫颈上皮由宫颈阴道鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。

　　2.宫颈上皮内瘤变(CIN) 目前认为宫颈癌的发生、发展是一个由量变到质变，由渐变到突变的过程。宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN分为3级。一般级别越高，发展为浸润癌的机会越多。HPV16.18型属高危因素，有促癌作用。

　　二、宫颈癌的分期、临床表现和诊断方法

　　1.宫颈癌临床分期(FIGO，2000年)

　　2.临床表现 早期常无症状及明显体征;随着病情发展可出现接触性阴道出血，阴道排液(白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭);晚期可出现尿频、尿急、大便秘结、里急后重、下肢肿痛及恶液质等。妇科检查，宫颈光滑或轻度糜烂，或息肉状、乳头状、菜花状赘生物，质脆触之易出血，或宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状等。

　　3.诊断方法

　　（1）宫颈刮片细胞学检查 应在宫颈移行区刮片，可发现早期病变。

　　（2）碘试验 以确定活检部位，可提高检出率。

　　(3)阴道镜检查 可了解病变区血管情况。

　　（4）宫颈活组织检查 是确诊宫颈上皮内瘤变及宫颈癌最可靠的方法。

　　(5)宫颈锥切。

　　三、中西医治疗原则、方法

　　(一)西医治疗

　　1.宫颈上皮内瘤样病变 对无明显病灶且可随访者，可先按炎症处理，2～3月后复查宫颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。

　　2.宫颈浸润癌　手术(分期不同，手术范围不同);放射治疗(分腔内照射及体外照射);手术及放疗联合(肿块较大，先放疗，再手术;术后有转移灶时，加放疗);化疗(适用于较晚期局部大病灶及复发患者的手术前及放疗前的综合治疗)。

　　(二)中医治疗

　　1.肝郁化火　赤白带下夹有瘀块，心烦易怒，口苦咽干 。舌暗，苔微黄，脉弦。

　　治法　疏肝理气，解毒散结。

　　方药　丹栀逍遥散。

　　2.肝肾阴虚　赤白带下，其味恶臭，头晕耳鸣，五心烦热。舌质红，苔黄自，脉弦细。

　　治法　滋补肝肾，解毒清热。

　　方药　知柏地黄丸合二至丸。

　　3.脾肾阳虚　赤白带下，质稀薄，腰骶冷痛 。舌质淡，苔薄，脉沉细。

　　治法　健脾温肾，化湿止带。

　　方药　真武汤合完带汤。

　　4.湿热瘀毒　赤白带下，时有腥臭 ，少腹胀痛，尿黄便于。舌质红。苔黄腻， 脉滑数。

　　治法　清热利湿，解毒化瘀散结。

　　方药　黄连解毒汤。

　　细目二：子宫肌瘤

　　一、分类、病理变化

　　1.分类

　　(1)按肌瘤生长部位，分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。

　　(2)按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类，即肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。

　　2.病理变化

　　(1)巨检　实质性球形，单个或多个，大小不一，肌瘤长大或多个融合时则呈不规则状。

　　(2)镜检　肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。

　　（3）肌瘤变性　指肌瘤因供血不足而出现的退行性变或恶变。包括玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变及其他（脂肪变性、钙化及继发感染等）。

　　二、临床表现和诊断方法

　　1.临床表现　月经异常（月经量多，经期延长，或不规则阴道出血），下腹包块；压迫症状（尿频、尿急、尿潴留，下腹坠胀不适、便秘等）及其他（继发性贫血、不孕等） 。妇科检查子宫增大，表面不规则，单个或多个结节或包块状突起，质硬等。

　　2.诊断方法　①妇科检查;②B超检查;③诊断性刮宫;④宫腔镜;⑤腹腔镜;⑥子宫输卵管碘油造影。

　　三、手术和非手术处理原则、方法

　　1.手术治疗　肌瘤≥妊娠子宫1O周大小或症状明显致继发性贫血，难以纠正者，可采用手术治疗。手术方法有肌瘤摘除术及子宫切除术。

　　2.非手术治疗

　　(1)药物治疗　雄性激索；促性腺激素释放激素类似物；米非司酮。

　　(2)介入治疗　通过在双侧子宫动脉内注入栓塞剂使肌瘤血管床被永久栓塞从而达到治疗目的。

　　四、中医辨证论治

　　1.气滞血瘀　腹有瘢瘕，小腹胀痛或有刺痛，精神抑郁，经前乳房胀痛。舌边有瘀点或瘀斑 ，舌苔薄。脉弦。

　　治法　活血化瘀，软坚散结。

　　方药　膈下逐瘀汤。

　　2.寒湿凝滞　腹有瘕瘕，冷痛喜温，月经后期。量少、色暗，大便溏泻。舌淡暗，苔薄白而 腻 ， 脉沉紧。

　　治法　温经散寒，活血消瘢。

　　方药　少腹逐瘀汤。

　　3.痰湿瘀阻　腹有瘢瘕，下腹胀满，脘痞多痰，带下量多，质黏腻。舌胖质暗，苔白腻 ，脉沉滑。

　　治法　化痰理气，活血消瘢。

　　方药　开郁二陈汤。

　　4.湿热夹瘀　腹有瘕瘕。腰骶酸痛，时有发热。带下量多，色黄、秽臭。舌红，苔黄腻， 脉滑数。

　　治法　清热利湿.活血消瘕。

　　方药　清宫消瘢汤。

　　5.阴虚内热　腹有癜瘕。偶尔崩下，经色暗红，五心烦热，口干咽燥 ，大便干结。舌红，苔薄，脉细数。

　　治法　养阴清热，凉血止血。

　　方药　清海丸。

　　中医治疗：

　　气滞血瘀：温阳散寒，活血化瘀，软坚散结-膈下逐瘀汤

　　寒湿凝滞：温经散寒，活血消癥-少腹逐瘀汤

　　痰湿瘀阻：化痰理气，活血消癥-开郁二陈汤

　　湿热夹瘀：清热利湿，活血消癥-清宫消癥汤

　　阴虚内热：养阴清热，凉血止血-清海丸

　　细目三：卵巢肿瘤

　　一、卵巢肿瘤组织学分类法

　　1.体腔上皮来源的肿癌　占原发性卵巢肿瘤的50%～70% ，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。来源于卵巢表面的生化上皮，生化上皮又来自原始的体腔上皮，故具有分化为各种苗勒上皮的潜能。

　　2.生殖细胞肿瘸　占卵巢肿瘤20%～30%。生殖细胞来源予生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育中，均可发生变异而形成肿瘤。

　　3.性索间质肿瘤　占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。

　　4.转移性肿瘤　占卵巢肿瘤的5%～10%。其原发部位多在胃肠道、乳腺及生殖器官。

　　二、常见卵巢肿瘤病理及临床特点

　　1.卵巢上皮性肿瘤　分为良性、交界恶性和恶性。

　　(1)浆液性囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤及浆液性囊腺癌。

　　(2)黏液性囊腺瘸、交界恶性黏液性囊腺瘤及黏液性囊腺癌。

　　(3)卵巢内膜样肿瘤。

　　2.卵巢生殖细胞肿瘸

　　(1)畸胎瘤　分为成熟畸胎瘸、未成熟畸胎瘤。

　　(2)无性细胞瘤。

　　(3)内胚窦瘤。

　　3.卵巢性索间质肿瘤

　　(1)颗粒细胞一间质细胞瘤　包括有颗粒细胞瘸、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。

　　(2)支持细胞一间质细胞瘤　又称男性母细胞瘤。

　　4.卵巢转移性肿瘤　常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道等癌。

　　三、